结胸（例）

案例一

赵某某，女，50岁，1971年12月3日初诊。

病史：1971年9月上旬感受风寒，服药不愈，反致神昏，急住某医院，疑为“乙脑”。诸如清热开窍之药，殆已遍用，然神昏不苏，时延月余，神志稍清，于清醒时，常言胸下疼痛，某医据大便多日未解，处以硝黄，胸下更感硬痛。

12月3日邀余会诊。症见神志昏迷，表情痛苦，时时皱眉，胸腹拒按。舌苔白微黄，厚腻，脉象寸浮关沉，此乃热实结胸。治用大陷胸汤攻下结热，缘于昏迷2个月，全赖输液维持生命，中气虚馁，不宜峻下，权衡其治，投以大柴胡汤合小陷胸汤治之。

【处方】 柴胡9克 黄芩9克 半夏9克 生大黄9克（后下） 炒枳实9克 白芍18克 全瓜蒌30克 黄连9克

【用法】 水煎，分2次鼻饲。

服一剂，大便下白黏液颇多，胸腹疼痛大减，神志清醒，原方加芒硝9克，续服3剂，便下白黏液益多，最后泻下一白黏团，大如鸡卵，坚硬异常，胸腹疼痛顿失。里邪即解，下药随停，易甘寒养阴，调理善后，渐臻康复。

按：结胸证，有热实结胸和寒实结胸两类。前者多因表证误下，邪热内陷，或邪热自行传里，致水热互结，呈现从心下至少腹石硬而痛不可近的大结胸证；若痰热相并，正在心下未及胸胁按之痛未至石硬，此乃小结胸也。后者多因胸胁、心下部位素有寒饮相结而成，症见胸胁或心下硬满而痛，大便不通等症，但无口渴、心烦，苔燥等热象。《伤寒论》132条云：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”本例初起感受外邪，缘于误治，邪热内陷，叠用清热开窍，一误再误，致神昏不苏，更医见数日不大便随投硝黄，然非阳明腑实，岂能中的！徒见昏迷，迁延月余，并无抽搐，焉为“乙脑”？揆度证情，寸脉浮，关脉沉，胸腹拒按，按之蹙眉，苔白微黄、厚腻，故为大结胸汤证。治宜大陷胸汤泻热逐水破结，乃因体虚不任峻下，权衡其治，酌斟再进三。方予大柴胡汤合小陷胸汤通下里实，涤痰开结，服药3剂，泻下黏液胶痰颇多，神清痛除。邪去正衰，自当扶正，故易甘寒养阴以善其后，使病体日臻康复。

案例二：温病兼结胸

刘某某，男，30岁。

于1956年春发热数日，用药无效，求余诊之。身热无汗，心下痞闷，按之则痛，舌红，苔微黄，脉象浮滑而数。

患者发热不恶寒，无汗，舌红，苔黄，脉浮数，此属温病；心下痞闷，按之则痛，脉浮滑，属小陷胸汤证，此证多为表邪入里，或表证误下，邪热内陷，与心下痰饮相结而成。

诊断：温病兼小结胸证。

【治则】 解表清热，涤痰开结。

【处方】 柴胡9克 黄芩9克 青蒿15克杏仁9克 黄连6克 半夏9克 瓜蒌15克 枳实9克

【用法】 1剂。水煎服。

方解：方中柴胡解表退热；黄芩、青蒿除温清热；杏仁宣肺化痰；枳实破气行痰，散积消痞；小陷胸汤其中黄连苦寒，清泄心下结热；半夏辛开化痰蠲饮；瓜蒌甘寒滑润，具有开结涤痰之功。

服药后时许，患者突然出现战栗，即而全身大汗。汗后病人安静，热退身凉，全身略有困倦，欲睡，脉缓和。次日心下痞闷已除，按之不痛，但饮食尚差，后改拟养阴健脾和胃之品以善其后，而告痊愈。

按：发热患者突然出现战栗，即而大汗出，此为战汗，是正气与病邪相搏的一种表现，如正气强，正能胜邪，则病随汗出而解，是顺象；若正气不足，战栗而不能汗出，则邪有内陷的趋势；或虽能汗出而正气也随之外脱，则是危重证候。故出现战汗，应严密观察，以防病情之变。