皮肤特征变化的发生及其临床意义

有机磷杀虫剂中毒后，由于交感神经兴奋性降低，导致皮肤与黏膜循环不良，表现为皮肤与结膜苍白，伴肢体冰冷。

一、中毒后皮肤特征变化的发生

中毒后皮肤特征变化的发生有以下4种不同情况：

1．M样毒性反应 在中毒早期或中毒较轻的病人，临床特征表现为皮肤与结膜苍白，肢体冰冷，以及伴有心动过缓，这属于交感神经与心脏M样毒性反应。经过阿托品治疗后，皮肤与结膜会转红，皮肤也会转温。

2．N样毒性反应 在使用大剂量抗胆碱药治疗情况下，如果仍存在着严重的组织循环不良现象，甚至出现循环衰竭或出现肺循环障碍型肺水肿，这种情况则在M样毒性反应基础上，同时出现了交感神经N受体失敏型毒性反应。继续增加阿托品剂量，可以使皮肤循环不良得到改善。

3．交感神经过度兴奋现象 不仅有机磷杀虫剂中毒会出现以上这些临床表现，而且，如果各种因素导致交感神经处于过度兴奋状态，也同样会发生相同的皮肤特征变化。在有机磷杀虫剂中毒病人，引起交感神经兴奋的原因较复杂，尤其要注意的是：当有机磷农药迟发性神经毒性或阿托品毒性引起呼吸肌运动功能障碍，呼吸肌收缩无力可导致低氧血症，缺氧可反射性引起交感中枢兴奋，病人所显示出的皮肤特征变化与有机磷杀虫剂中毒情况很相似。

4．阿托品中毒现象 这种皮肤特征的改变还有可能是阿托品中毒引起的，对于这种情况，如果继续增加阿托品剂量，反而加重病情。

二、临床意义

1．对大剂量阿托品导致皮肤特征不同变化的认识 有的文章中指出：有机磷杀虫剂中毒病人给予一定剂量的抗胆碱药（例如阿托品）治疗后，一般情况可出现颜面潮红，但如果再继续不断地加大阿托品剂量后，病人的面色反而由潮红转入苍白，并且出现四肢发冷。目前有人把这一现象理解为阿托品阻断突触前膜M受体对ACh分泌的反馈调节。但可认为：阿托品阻断交感神经突触前膜部分M受体对ACh分泌的反馈调节、阿托品引起胆碱能受体上调（诱导受体合成数量增加）、阿托品阻断交感神经突触后膜部分M受体以及阿托品抑制细胞N受体和阿托品抗N受体失敏型毒性反应。这4种药理作用是同时存在的。但是，神经末梢合成ACh的能力是有限的，以及胆碱能受体上调能力也是有限的。因此，在使用大剂量阿托品治疗情况下，如果交感神经细胞膜上大量N受体处于失敏态，给药后，产生抗N受体失敏型毒性反应。此外，通过药物对M受体的进一步抑制作用，最终显示出的综合药理效应是提高交感神经兴奋性。这就是临床上普遍见到的现象：通过适量阿托品治疗，改善皮肤的血液循环，使皮肤转温与潮红。但是，如果阿托品浓度过高，导致大量N受体转入功能抑制态，尤其是在体内内源性ACh蓄积量较少情况下，由激活态N受体所介导的生理效应就不足以维持神经细胞正常兴奋性。或者，当体内器官出现大剂量N受体失敏，需要给予大剂量阿托品治疗，在这种情况下，不仅高浓度药物不仅会产生抗N受体失敏型反应，同时细胞N受体产生更强的抑制作用，药物综合作用的结果导致交感神经兴奋性降低，在这种情况下，在使用大剂量阿托品后，仍然出现皮肤循环不良，表现为皮肤苍白与冰冷。

2．不能将皮肤转温与转红作为阿托品化判断指标 如果把皮肤转温与转红作为阿托品化的判断指标，那么就有可能把各种原因导致低氧血症时所出现的皮肤与结膜特征变化误解为阿托品剂量未达到阿托品化，或者把高浓度阿托品抗N样作用所引起的皮肤与结膜苍白以及肢体冰冷等现象误解为阿托品剂量未达到阿托品化。如果这样做，将有可能因阿托品使用过量而引起阿托品中毒。由于阿托品中毒所表现出皮肤与结膜的临床特征变化与有机磷杀虫剂中毒的情况很相似，因此，如果把皮肤与结膜转红以及肢体转温作为所有中毒病人必须出现的阿托品化参考指标，将有可能导致阿托品中毒，而且有可能引起病人死亡。