结构骨植骨的手术技术

髋臼结构性植骨用于髋臼翻修始终是有争议的。除了手术时的技术难度以外，结构植骨的长期效果和相关并发症还有待确定，这也是很多临床医生对这项技术抱有疑虑的原因所在。尽管如此，在一些情形下，结构植骨还是髋臼重建时非常有用的技术。

髋臼翻修较多遇到的骨缺损类型为PaproskyⅡ型及PaproskyⅢA型，通常髋臼的节段性缺损范围不超过50%，髋臼前后柱保持完整，外上方结构性缺损最多见，类似于髋关节发育不良患者的髋臼骨缺损。由于假体-植骨块接触面不超过多孔涂层的50%，非骨水泥髋臼可以使用。术中当髋臼暴露后，保持髋关节旋转中心在正常高度，打磨髋臼至合适大小，通常髋臼前后壁与髋臼锉紧密接触，髋臼外上方有部分空隙。用相应试模观察髋臼覆盖，若试模70%以上得到覆盖，不需植骨；若试模50%以上未被覆盖，要行异体髋臼植骨并用骨水泥假体固定；若覆盖为50%～70%，仅需造架植骨（shelf grafts）。造架植骨时，可选用来自于年轻男性的股骨头，骨质条件较好。植骨块去除软骨，保留软骨下骨，将骨松质面修剪以匹配髋臼骨缺损区形状。骨块复位，用2枚克氏针临时固定，髋臼锉再次锉臼使植骨块与宿主髋臼形成完整骨床，将挫下之骨松质碎屑置入骨块与宿主骨界面间，逐枚拔去克氏针，改用2～3枚4.5mm螺钉加压固定。植骨时，植骨块骨松质面接触骨床能增加骨生长面积，软骨下骨面朝向外侧软组织能减缓异体骨的吸收速度。

PaproskyⅢB有严重的节段性缺损，侵犯髋臼的前后柱，甚至可造成骨盆不连续，非骨水泥髋臼接触面积小于50%，因此不能使用。这时髋臼重建可用打压植骨等方法，结构性植骨也是选择之一，但难度及并发症发生率都较高，有医生建议在植骨后，再用髋臼加强环等保护植骨块。术中取出髋臼假体并清除假膜组织后，探查并用试模评估骨缺损情况。当髋臼上方骨缺损累及整个臼顶并侵犯到前后柱部位，髋臼无法安装在正常旋转中心时，就要考虑大块架构植骨。若有骨盆不连续，可先用钢板固定髋臼后柱。

异体髋臼是最佳植骨材料，大的股骨头也可使用。宿主骨床先用大号髋臼锉锉磨至骨面渗血，异体髋臼用同样规格阴锉锉去盆腔侧皮质骨，保留异体髋臼髂骨、耻骨、坐骨起始部分，修建使之与宿主骨床匹配，去除髋臼关节软骨，保留皮质下骨使髋臼有足够强度。将异体髋臼嵌入骨床，用相应直径髋臼试模将异体髋臼进一步打压紧密，2～3枚4.5mm螺钉在髋臼上方沿受力方向拧入。植骨完成后，可在异体骨面钻孔增加骨水泥固定能力，用骨水泥将小于异体髋臼内径4mm的聚乙烯髋臼假体固定于异体髋臼内。为使异体髋臼免受早期过度负荷，有医生再在植骨块表面使用髋臼加强环，Burch-Schneider髋臼加强环因为有髂骨和坐骨固定翼，对骨盆不连续患者尤为合适。

安装Burch-Schneider髋臼加强环前，首先选出最匹配异体髋臼骨床直径的假体，加强环髂骨翼和坐骨翼通常需重新塑形以适合坐骨和髂骨固定处的外形。为避免加强环安装外展角过大及假体坐骨翼固定于坐骨表面刺激坐骨神经，应在坐骨处开槽，将假体插入坐骨支。开槽时，可先用细钻头从髋臼侧向坐骨支深处钻孔，再用克氏针探查，确定钻孔方向正确，然后用窄骨刀顺钻孔方向完成开槽。髋臼加强环下翼插入坐骨后，在加强环上方及髂骨固定翼处分别向髂骨方向打入固定螺钉。选用小于加强环直径4mm的聚乙烯臼杯用骨水泥固定于髋臼内。由于加强环并不一定以髋臼假体所要求的最佳角度置入，因此固定臼杯时不能以加强环作参照，而应根据髋臼的标准位置置入。