风险提示及意外处理

（一）Ⅰ、Ⅱ型胆道闭锁

患儿预后情况主要与肝内胆管发育程度有关，肝内胆管发育程度表现为造影显示不同分型。按Masaki　Nio报道分型有树枝型、云雾型、混合型。理论上树枝型胆管发育较好，能显示肝左右管；云雾型肝内胆管模糊，呈片状云雾样，肝内胆管发育不良；混合型介于两者之间。胆道重建术后树枝型胆汁引流效果应优于云雾型。

Ⅰ、Ⅱ型胆道闭锁常常伴有盲端囊性扩张，须与严重梗阻或伴有狭窄部蛋白栓的胆总管囊肿鉴别。做好鉴别显得特别重要。胆道闭锁的囊直径较小，肝内胆管有不同程度的发育不良（分树枝型、云雾型、混合型三型），高张力下造影远端盲端光滑，腹腔镜下肝脏明显淤胆或肝硬化改变。胆总管囊肿患儿，囊肿较大，肝内胆管发育良好，常有不同程度的肝内胆管扩张。

（二）Ⅲ型胆道闭锁

肝门部解剖和纤维块的游离切除是手术成功的关键，一方面纤维块的后前侧有肝门静脉和肝动脉走行，必须将肝门静脉的上侧壁游离才能充分显露肝门。在游离肝门静脉时要注意结扎肝门静脉向肝门发出的细小分支，避免切除肝门纤维块时，发生渗血，导致腹腔镜手术失败。另一方面，胆道闭锁患儿的肝门处常常因炎症反应，存在粘连，在将纤维块与肝动脉和肝门静脉分支分离时，利用腹腔镜放大视野，显示分辨纤维块的界限，贴纤维块电切游离。本组采用上述方法，无损伤肝门静脉和肝动脉者。为了节省手术时间和便于空肠空肠Roux-Y吻合，作者在腹腔镜引导下，采用经脐部脱出空肠，按照开腹手术方式吻合肠管，这样不但方便可靠，而且切口位于脐窝内，瘢痕不明显。

肝门肠吻合的确切与否直接关系到术后的远期效果，为了有利吻合，助手向下牵拉肝门静脉以暴露肝门纤维块的切面边缘，利用镜头的放大视野，准确将肠壁与纤维块的外缘相吻合，让纤维块的断面完全位于吻合口内。采用5-0可吸收缝线分别连续缝合前壁和后壁，不但节省时间，而且有利于缝合。

（三）意外处理

1．造影肝门部与胆囊相通的囊肿，肝内胆管未显影，给予适当加压造影肝内胆管仍未显影，且囊内胆汁为无色者按Ⅲ型胆道闭锁手术。

2．肝门部出血，经处理不能缓解者，应及时中转开腹。