特点和争论

常用于复苏的晶体液和胶体液如表13－1。选用胶体还是晶体的争论已经持续了很长时间，争论的焦点是血管内和间质之间的水和溶质的分布问题。

一、晶　体　液

晶体液含有水和小分子溶质，可以单独用于补充水、电解质和血液的丢失，亦可以与其他液体合用。细胞外液中，组织间液占75%～80%，血浆仅占20%～25%。由于晶体液可以在细胞外液（血管内和组织间质）自由移动，晶体液的主要作用是扩充组织间液，而不是血浆容量。例如，输注1L生理盐水仅可以增加275ml血浆容量，而组织间液增加825ml，失血时为补充缺失的血容量需要输注其3～4倍的林格液或生理盐水。最常用的晶体液是0．9%生理盐水和林格液，其他制剂参见表13－1。

二、胶　体　液

胶体液中含有不易弥散的大分子溶质，这些溶质产生胶体渗透压，从而将水留在血管腔内。正常人血浆中含有大分子蛋白（主要是白蛋白），它们产生的胶体渗透压是20mmHg（平卧位）至25mmHg（直立位）。人由平卧位转为直立位时，血浆容量会降低5%～25%。

输注胶体液对血浆容量的扩充作用较晶体液大。例如，输注1L5%白蛋白溶液，可以增加700ml血浆容量，组织间液容量增加300ml，因此5%白蛋白溶液的扩容效果大约是晶体液的2．5倍。

不同胶体液的胶体渗透压不同，所以其扩充血浆容量的效果也不同。表13－2为常用胶体液的胶体渗透压及扩容效果。需要指出的是，胶体液的胶体渗透压越高，对血浆的扩容作用也越大。如果胶体液的渗透压高于血浆的胶体渗透压时，血浆扩充的容量就会超过输注液体的体积。例如25%白蛋白的胶体渗透压是70mmHg，是血浆胶体渗透压的3倍，输注1L25%白蛋白后，血浆容量会增加4L。

表13－1　血浆和临床常用的静脉注射液体

注：数据来自于产品说明书，不同公司的产品可能会有少许差别

表13－2　不同胶体液的特点比较

三、各种液体的特点

1．5%葡萄糖溶液　5%葡糖糖溶液是等渗的，静脉输注并不会引起溶血。当病人存在高钠血症时，应选择5%葡糖糖溶液。由于危重病人常存在葡萄糖利用障碍，5%葡糖糖溶液可以引起高血糖，因此常与胰岛素和钾一起输注。

如果用5%葡萄糖溶液进行复苏，效果会很差，因为只有不到10%的输注液留在血管腔内，2／3的输注液进入细胞内，会导致细胞肿胀。另外，健康人输注5%葡萄糖溶液时，葡萄糖可以代谢产生能量，其中代谢为乳酸的葡萄糖仅占1／20，而组织低灌注的危重病人存在糖利用障碍，85%的输注葡萄糖会代谢为乳酸，因此病人组织低灌注时，输注5%葡糖糖溶液会导致乳酸性代谢性酸中毒。

2．0．9%氯化钠溶液　0．9%氯化钠溶液含有的钠离子和氯离子的浓度都是154mmol／L，临床应用广泛，尤其适用于低钠血症、低氯性代谢性碱中毒及高钾不能耐受林格液的病人。尽管0．9%氯化钠溶液是等张、等渗的，大量输注也会升高血浆钠、氯离子浓度。手术时间较长的病人如果大量输注0．9%氯化钠溶液，会发生高氯性代谢性酸中毒，通常这种酸中毒没有不良后果，但难于与乳酸酸中毒相鉴别。

3．乳酸林格液（也称为Hartmann液）乳酸林格液的钠、钾和氯浓度与血浆相似，还含有钙和缓冲盐（乳酸盐）。乳酸林格液的钠和氯离子的浓度都低于0．9%氯化钠溶液，pH也接近血浆，因此大量输注不易发生高氯性代谢性酸中毒。乳酸林格液中的钙离子可以与一些药物相结合，从而降低它们的效力，因此，某些药物不能与乳酸林格液一同输注，如氨基乙酸、两性霉素B、氨苄西林和硫喷妥钠等。另外，钙离子还可与血液制品中的枸橼酸盐结合，消除其抗凝血作用。

有人担心大量输注乳酸林格液可能会引起假性高乳酸血症。事实上，给健康成年人1h输注1L乳酸林格液，并不会升高血清乳酸水平；对于危重病人来说，虽然由于休克或肝功能障碍而存在乳酸清除异常，但乳酸林格液对血清乳酸水平的影响并不清楚。从理论上来说，假设病人的乳酸清除率是零，需要输注4L之多的乳酸林格液（可以增加血浆容量1L），血清乳酸水平才会有显著变化。因此一般认为，乳酸林格液不会影响危重病人的血清乳酸水平。

4．高浓度氯化钠溶液　高浓度氯化钠溶液的特点是用较少的容量达到扩容的目的。血清钠浓度升高，会将细胞内水拉到细胞外液，来平衡血浆张力和离子浓度。理论上来说，高浓度氯化钠溶液用于复苏的特点在于用较少的液体量达到扩容的目的，还具有一定的降低脑水肿和颅内压的作用。但一项头部外伤的研究显示，高浓度氯化钠溶液用于院前急救复苏并没有显著的优势。其缺点是可引起医源性高张状态、细胞脱水和代谢性酸中毒。

5．白蛋白　正常人的血浆胶体渗透压75%由白蛋白产生。通常人血浆中含有120g白蛋白，组织间液中有160g白蛋白，因此白蛋白主要存在于组织间液。血浆中的白蛋白具有重要的生理功能，如运输、缓冲、抗氧化和抑制血小板聚集等。而组织间液的白蛋白作用尚不清楚。5%白蛋白溶液与正常血浆白蛋白浓度相同（50g／L），胶体渗透压也相同（20mmHg）。5%白蛋白溶液常用于液体复苏治疗，输注1　000ml可以扩充血浆容量700～1　300ml。25%白蛋白溶液的胶体渗透压很高，扩容效果也很好，但这种扩容效果主要来自于组织间液向血管内移动。因此急性失血或脱水病人不应使用25%白蛋白溶液作为复苏治疗的液体，而那些因严重低蛋白血症而出现组织间水肿和低血容量的病人适合使用25%白蛋白溶液。大量输注5%白蛋白溶液有可能导致高钠高氯血症。

自从1998年英国医学杂志（BMJ）发表了Cochrane　Injuries　Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章之后，国际上有关此领域的临床与循证医学研究非常活跃，对于危重病人是否应该补充白蛋白众说纷纭，各持己见。迄今设计最严谨的研究当推2004年新英格兰医学杂志（NEJM）所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所进行的“生理盐水与白蛋白输注评价研究（SAFE研究）”，该研究对6　997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率无显著差异；亚组分析提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而严重感染病人的白蛋白组病死率较低；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。

6．羟乙基淀粉（HES）　羟乙基淀粉是直链淀粉经过羟乙基化的衍生物，是合成的多聚体。淀粉中的葡萄糖基经过羟乙基化后，不易被血清中的淀粉酶降解。羟乙基淀粉的药代动力学特性与分子的大小和分子上的取代级有关（每摩尔葡萄糖分子中的羟乙基数目）。分子量越大，扩容效果越强，但降解和清除的速度越慢。分子量＜50kD的分子在48h内即经肾脏滤出，而较大的分子被淀粉酶水解成小分子，经过肾脏排泄或被网状内皮系统吞噬。目前常用的是分子量130、取代级0．4的羟乙基淀粉，与既往产品（HES　200／0．5）相比，既保持一定的扩容效果，而血浆羟乙基淀粉蓄积少，对肾功能及凝血功能影响小，安全性较好。

羟乙基淀粉的扩容效果与白蛋白相似，扩容作用可维持3～4h。有研究显示，它还有改善炎症状态的作用，例如降低毛细血管渗漏、抑制炎性介质释放、改善微循环等。

有研究显示羟乙基淀粉可以降低Ⅶ因子和vW因子的活性，并影响血小板聚集，从而对凝血功能有不良影响，这在输注大量羟乙基淀粉时较为明显。多次输注后，较大分子量的羟乙基淀粉颗粒可长期沉着在网状内皮系统，引起免疫抑制。淀粉酶可以黏附于羟乙基淀粉分子上，从而降低肾脏对淀粉酶的清除，导致高淀粉酶血症（血浆淀粉酶升高2～3倍），停用羟乙基淀粉后1周内可恢复正常。这种高淀粉酶血症对机体没有危害，但易被误诊为急性胰腺炎。羟乙基淀粉的过敏反应罕见，发生率0．006%。但长期应用羟乙基淀粉会导致难治的皮肤瘙痒，这与其血管外沉积有关。

7．右旋糖酐　右旋糖酐为高分子化合物，是葡萄糖的聚合物，分子量因聚合的葡萄糖分子数目不同而不同，一般在10～90kD。常用制剂有中分子右旋糖酐（分子量70kD）和低分子右旋糖酐（分子量40kD），两者的胶体渗透压都是40mmHg。10%低分子右旋糖酐－40的扩容效果与5%白蛋白溶液和6%羟乙基淀粉制剂类似（见表13－1）。6%中分子右旋糖酐－70扩容持续时间达12h，而10%低分子右旋糖酐－40作用时间6h。右旋糖酐还可以降低血液黏度、覆盖血管内皮细胞、抑制血小板和红细胞聚集，从而改善微循环。但连续应用时，可能有出血的不良反应，这与血小板聚集受抑、Ⅷ因子和vW因子活性受抑及纤溶活性增加有关。右旋糖酐覆盖在红细胞表面，可以影响交叉配血试验和提高红细胞沉降率。近年右旋糖酐过敏反应发生率0．032%，较以前明显降低。

8．4%琥珀酰明胶溶液　琥珀酰明胶是一种多肽，分子量为18～27kD。琥珀酰明胶溶液扩容作用相当于所输注量，还有改善微循环、降低血液黏度的作用。90%从肾脏排出，5%通过粪便，动物实验显示在网状内皮系统的滞留时间为24～48h，未排除的部分通过蛋白水解作用破坏，即使肾衰竭也不会产生蓄积。琥珀酰明胶溶液对凝血功能和肾功能无影响，每日用量可达10～15L。变态反应是其主要不良反应。

四、晶胶之争

有关液体复苏时液体选择的争论由来已久，也可能会一直争论下去。

20世纪60年代晶体液盛行，主要源于两项研究：第一项研究发现急性失血的病人常伴有组织间液补充入血的现象，而组织间液减少；第二项研究是给失血性休克的动物补充晶体液可以改善生存率。当时人们对这两项研究的理解是急性失血的主要后果是组织间液的丢失，而使用晶体液补充组织间液可以降低病死率。随后的研究采用了更加敏感的组织间液指标，显示急性失血时的组织间液丢失量很小，并不是决定预后的重要指标。然而晶体液的受欢迎程度并没有降低。

事实上，扩容或液体复苏的目的是为了增加血浆容量，而非组织间液容量，在这点上胶体液显然优于晶体液。晶体液进入体内后将分布在广泛的细胞外间液，而胶体液含有白蛋白或其他具有渗透作用的大分子，可有效提升血浆胶体渗透压，扩容效果显著。对于急性失血或严重低血容量的病人来说，胶体液能够达到快速容量复苏的效果，输注一个体积的胶体液相当于输注3～4倍体积晶体液的扩容效果。大量输注晶体液会导致组织间液大量增加，从而发生水肿。因此，从理论上来说，胶体液是优于晶体液的复苏液体。

但是，有人认为危重病人毛细血管通透性增高时，输注胶体液可能会带来不利影响，此时大分子物质可从血管渗漏至组织间，增加组织间胶体渗透压，不利于组织水肿恢复；而晶体液有一定的扩容作用，而且价格低廉、对肾功能的影响小，也是一种良好的复苏液体。

毛细血管血和组织间液的液体交换的方向和速度取决于两者之间静水压和渗透压差。Starling方程描述了半透膜两边的液体平衡：

Jv＝Kf［（P毛管－P间质）－σ（π血管－π间质）］

其中Jv代表液体流动，Kf代表毛细血管通透系数，P血管代表毛管静水压，P间质代表组织静水压，σ代表Staverman反射系数，π血管代表血浆胶体渗透压，π间质代表间质胶体渗透压。P血管促进液体自毛细血管向组织间隙移动，而π血管促进液体从组织间隙向血管内移动。

毛细血管通透性正常时，当毛细血管静水压升高，组织趋于发生水肿，而组织有3种减轻水肿的生理机制。①毛细血管静水压升高后，导致血管内液（水和电解质）进入间质，这会导致间质蛋白质浓度（π间质）降低，血管和组织间胶体渗透压差（π血管－π间质）增加，限制液体进一步流向间质；②液体流出的同时血管和组织间静水压差（P血管－P间质）降低；③淋巴回流可以增加至7倍以消除组织水肿。

毛细血管通透性升高对组织水肿的影响涉及到2个因素：毛细血管通透系数（Kf）升高和Staverman反射系数（σ）下降。正常肺毛细血管上皮σ为1．0，表示完全不通透，而急性肺损伤时σ常降低至0．2，肺间质胶体渗透压会（π间质）可上升至肺血管内胶体渗透压（π血管）的80%。因此，从Starling方程可以看出，肺水肿时，给病人输注胶体提高血管内胶体渗透压（π血管），对液体流动（Jv）的影响有限，并不能达到理想的减少液体渗出的效果。

以上都是理论层面的争论，学者们也进行了数以百计的动物实验和临床试验，但目前仍没有定论，荟萃分析也并未证实胶体液在液体复苏中的优势。2004年在澳大利亚和新西兰进行了前瞻性随机对照临床研究（SAFE研究），对于有低血容量表现的6　997名ICU患者，使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏，结果表明两组患者的28d病死率并无差异（20．9%∶21．1%）。2008年，德国的前瞻性随机对照临床试验（VISEP研究）结果在新英格兰医学杂志发表。研究比较了使用10%羟乙基淀粉溶液或改良乳酸林格液进行液体复苏对严重全身性感染患者的预后影响。中期分析显示，10%羟乙基淀粉治疗组发生急性肾衰竭（34．9%∶22．8%）以及需要肾脏替代治疗的比例（31．0%∶18．8%）明显增加，因此在入选537名患者后试验终止。两组患者的28d病死率相似（26．7%∶24．1%）。

综上所述，有关休克患者液体复苏时的液体选择仍无定论，没有一种液体适合于所有的病人。大多数作者对多种多样的ICU病人进行研究，目的是想证明一种液体是否优于另一种液体，这可能是问题的症结；也许相对合理的做法是针对某种适应证选择不同种类的液体治疗，来比较患者结局的差别。例如严重脱水的病人通常细胞外液丢失更明显，此时输注晶体液的效果要优于胶体液；而低蛋白血症继发的低血容量更适合应用胶体液（尤其是25%白蛋白溶液）；急性失血导致低血容量的病人，选用胶体液可能更合适。因此，应针对不同的临床病情选择合适的液体种类。