由利器的刺入、切割造成眼球壁的全层裂开,伴或不伴有眼内损伤或组织脱出.预后取决于伤口部位、范围和损失程度,有否感染等并发症,以及治疗措施是否及时适当。
【病史采集】
(1)有利器的刺入或切割史。
(2)主诉眼痛、视力下降并有热泪流出;可伴眼内容物流出。
(3)注意是否有异物进入,金属与非金属异物,污染是否严重。
【临床表现】 按伤口的部位,可分为三类。
1.角膜穿通伤 较常见。
(1)单纯性:角膜伤口较小且规则,常自行闭合,无眼内容物脱出。
(2)复杂性:伤口大,不规则,常有虹膜损伤、脱出及嵌顿,前房变浅,可伴有晶状体破裂及白内障,或眼后段损伤,有明显的眼痛、流泪和视力下降。
2.角巩膜穿通伤 伤口累及角膜和巩膜,可引起虹膜睫状体、晶状体和玻璃体的损伤、脱出,以及眼内出血,伴有明显的眼痛和刺激征,视力明显下降。
3.巩膜穿通伤 较小的巩膜伤口容易忽视,伤口表面仅见结膜下出血.大的伤口常伴有脉络膜、玻璃体和视网膜的损伤及出血,预后差。
【预警表现】 外伤后眼痛伴“热泪”流出。
【治疗要点】 治疗原则是初期缝合伤口,防治感染等并发症,必要时行二期手术。
1.伤口处理
(1)单纯性角膜伤口,前房存在,可不缝合,包扎伤眼.>3mm以上,多需做显微手术严密缝合,恢复前房。
(2)复杂性角膜伤口,除仔细缝合角膜外,有虹膜嵌顿时,用抗生素溶液冲洗,争取送还眼内;不能送还时,可予剪除。
(3)对角巩膜伤口,应先固定缝合角膜缘一针,再缝合角膜,然后缝合巩膜.脱出的睫状体应予复位.脱出的晶状体和玻璃体予以切除。
(4)对巩膜伤口,应自前向后边暴露,边缝合.术后点散瞳剂及抗生素眼液。
(5)对复杂病例,多采用二步手术,即初期缝合伤口,恢复前房,控制感染;在1～2周内,再行内眼或玻璃体手术,处理外伤性白内障、玻璃体积血、异物或视网膜脱离等。贯通伤有入口和出口.对前部入口缝合,而后部出口勉强缝合会使玻璃体脱出.可在伤后1～2周做玻璃体手术。
2.治疗外伤后炎症和防治感染 常规注射抗破伤风血清,全身应用抗生素和糖皮质激素.抗生素眼液频繁点眼,并用散瞳药。
【并发症】
1.外伤后眼内炎
(1)常见的感染有绿脓杆菌、葡萄球菌等。发展快,眼痛、头痛剧烈,刺激症状明显,视力严重下降,甚至无光感.球结膜高度水肿、充血,角膜浑浊,前房纤维蛋白渗出或积脓,玻璃体雪球样浑浊或脓肿形成。
(2)充分散瞳,局部和全身应用大剂量抗生素和糖皮质激素.玻璃体内注药是提供有效药物浓度的可靠方法,可注射庆大霉素0.4mg,或万古霉素1mg,氯林克霉素0.2mg及地塞米松1mg.同时可抽取房水及玻璃体液作细菌培养和药敏试验.必要时做玻璃体切割术及玻璃体内药物灌注。
2.交感性眼炎 外伤后发生率约为0.2%.内眼手术之后约0.007%.本病属迟发的自身免疫性疾病,主要与细胞免疫有关.抗原成分可能来源于黑色素、视网膜色素上皮或光感受器外节,感染可能参与抗原的激活。
(1)伤眼(称诱发眼)的葡萄膜炎症状持续不退,并逐渐加重,出现KP,瞳孔缘可有小珍珠样灰白色结节.经过2周～2个月的潜伏期,另一眼(称交感眼)突然出现类似的葡萄膜炎,视力急剧下降.眼底可出现黄白色点状渗出,多位于周边部.交感性眼炎病程长,反复发作,晚期由于视网膜色素上皮的广泛破坏,整个眼底呈一片暗红色调,称为晚霞状眼底.治疗不当或病情不能控制时,可出现继发性青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩等并发症。
(2)伤后尽早缝合伤口、切除或还纳脱出的葡萄膜组织,预防感染,可能对预防本病有作用.一旦发现本病,按葡萄膜炎治疗.对不显效的病例可选用免疫抑制药.多数病例可恢复一定视力.摘除诱发眼不能中止病程,有些诱发眼经治疗后也可获得一定视力。
3.外伤性PVR 由于伤口或眼内过度的修复反应,纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离.可适时行玻璃体手术,以挽救视力.但有些伤眼最终萎缩。
【康复指导】 眼球穿通伤并发症多,患者应定期医院随诊,防治交感性眼炎。
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