感染性脑病

感染性脑病指的是中枢神经系统感染,系指各种生物性病原体侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。

【发病特点】

1.感染部位

(1)脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎:主要侵犯脑和(或)脊髓实质。

(2)脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎:主要侵犯脑和(或)脊髓软膜。

(3)脑膜脑炎:脑实质与脑膜合并受累.根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染。

2.致病因子　根据特异性致病因子不同,有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。

3.感染途径　血行感染、直接感染和神经干逆行感染。

【病史采集】

(1)有无到过疫区,或所在地有无疫情。

(2)起病的时间、诱因、发热、热型、热程、头痛(性质)、呕吐(性质、呕吐物)。

(3)其他局部病灶,如脓肿、中耳炎(耳流脓)及头部外伤病史。

(4)有无昏迷、抽搐、意识障碍。

【临床症状】

1.中枢神经系统感染　共性表现包括发热、头痛以及其他颅内高压综合征、抽搐、意识改变和局灶性神经症状、体征等。一般起病急,但结核菌感染和真菌感染时起病多缓;发热时常伴有畏寒,细菌性感染时多伴有寒战;常伴有意识障碍、脑膜刺激征、局灶性神经性症状或体征。

2.颅内压增高　可出现头痛、呕吐、抽搐、眼底变化、复视等。头痛是颅内压增高的重要症状,常呈持续性,而且以前额为重,早期头痛多不严重,但颅内压急剧增高者,头痛可较剧烈.清晨头痛比较明显,但起床活动后痛可减轻,与夜间CO2潴留并引起血管扩张和进一步提高颅内压有关.其他可使颅内压增高的因素,如咳嗽、喷嚏、大便用力等均可使头痛症状加重.随着病情的发展,头痛逐渐加重.颅内压持续增高可出现脑疝表现。

(1)颅内压增高的症状,表现为剧烈头痛及频繁呕吐,伴烦躁不安。

(2)意识障碍,出现嗜睡、昏迷,对外界刺激反应迟钝或消失。

(3)瞳孔改变:两侧瞳孔不等大,对光反应迟钝,以后逐渐散大,后期出现双侧瞳孔散大,对光反应消失。

(4)运动障碍:肢体自主活动减少或消失。

(5)生命体征紊乱:出现血压波动、呼吸不规则;可有面色潮红、大汗淋漓,也可面色苍白和汗闭;高热或体温不升;最后呼吸停止,终致血压下降,心脏停搏。

3.体征

(1)脑膜刺激征:体征表现为颈项强直、克尼格征、布鲁津斯基征阳性。

(2)脑神经损害:感染可造成任何一条脑神经的损害和(或)脑实质的损害,而产生一系列的神经损害的临床表现和体征。

【辅助检查】

(1)脑脊液检查。

(2)其他实验室检查,如血常规、病原体检测、病原体血清学检测。

(3)影像学检查。

【预警表现】　中枢神经系统感染后出现头痛较前剧烈及频繁呕吐,伴烦躁不安,应该第一时间考虑到脑疝可能。

【诊断要点】

(1)流行学病史。

(2)发热、头痛、颅内高压症状。

(3)局部神经损害症状。

(4)实验室检查,主要是脑脊液的变化。

(5)其他检查,如排除颅内占位病变。

【鉴别诊断】　脑卒中或血肿、动脉瘤、肿瘤等。

【治疗要点】

1.病因治疗　积极治疗原发病。

2.对症治疗

(1)卧床休息,防止剧烈运动,以减少能量的消耗和脑疝的形成。

(2)降温:在诊断明确前,一般不主张用降温药物;为防止过高热和加重脑水肿,可以采用物理或化学降温,如温水或乙醇擦浴、冰盐水或冷盐水灌肠、冰帽、冰袋、降温药物的使用,必要时可以使用亚冬眠疗法:一般用氯丙嗪与异丙嗪各1～2mg/kg肌内注射,2～4小时1次,每天2～3次,必要时加用苯巴比妥钠5mg/kg肌内注射,或水合氯醛40～60mg/kg灌肠。

3.减轻颅内压力,预防脑疝

(1)脱水:①渗透性脱水,晶体性脱水药常用甘露醇和甘油果糖,其他有甘油、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等;胶体性脱水药常用血浆、白蛋白等,两者可以交替使用.②利尿性脱水药常用呋塞米、丁脲胺等。③使用脱水药物注意事项:脱水药物降压作用时间有限,并有反跳现象,需重复或联合用药;脱水药物只能起到短暂的降低颅内压作用,缓解症状,根治尚需去除病因;有严重失水及休克者慎用,避免过度脱水及电解质紊乱。

(2)减少脑脊液量:碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺(醋唑磺胺、醋氮酰胺)能抑制脑脊液产生减少50%而达到降低颅内压的目的.呋塞米和依他尼酸钠等利尿药也能使脑脊液产生减少40%～70%,可选用.脑脊液引流也可以降低颅内压。

(3)减少脑血流量:如冬眠降温、冰帽或全身降温联合应用等。

(4)激素的应用:根据不同病情,必要时可适当应用激素.它可以起到降温、减轻脑水肿、防止脑膜粘连等作用.常用地塞米松和氢化可的松等。

(5)补液及支持治疗。

(6)纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

【康复指导】

(1)卧床休息,防止剧烈运动,以减少能量的消耗和脑疝的形成。

(2)降温:在诊断明确前,一般不主张用降温药物;为防止过高热和加重脑水肿。

(3)查明病因,积极治疗原发病。