血浆置换肝素致血小板减少

【病史采集】

(1)有无易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病,尤其是感染、组织创伤、手术、产科意外和肿瘤。

(2)外伤或手术后出血情况。

(3)有无使用抗凝药物,入院前肝素使用情况,血液制品使用情况。

【临床表现】

(1)体温、脉搏、呼吸、血压、神志以及与心、肺、肝、肾、脑相关体征。

(2)多发性出血倾向,尤其注意有无注射部位和切口的渗血及皮肤大片瘀斑。

(3)多发性微血管栓塞的体征。

【预警表现】　多发性出血倾向,尤其注意有无注射部位和切口的渗血及皮肤大片瘀斑。

【辅助检查】

(1)血、尿、粪常规,肝肾功能,血电解质。

(2)诊断DIC应送检的项目:包括血小板计数、血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、3P试验、溶栓二聚体(D-Dimer)。并根据病情变化,动态观察上述结果。

(3)有条件时,可查纤溶酶原、血、尿FDP,血浆βTG或PF4及TXB2以及AT-Ⅲ含量及活性,血浆因子Ⅷ:C活性等。

【诊断要点】

1.基础疾病+临床表现　临床存在易引起DIC的基础疾病,并有下列一项以上临床表现。

(1)多发性出血倾向。

(2)不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。

(3)多发性微血管栓塞的症状和体征,如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

2.实验室检查　同时有下列3项以上异常。

(1)血小板计数<100X109/L或呈进行性下降。

(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降。

(3)3P试验阳性或血浆:FDP>20mg/L(肝病FDP>60mg/L),或D-二聚体水平升高(阳性)。

(4)凝血酶原时间缩短或延长3秒以上(肝病者凝血酶原时间延长5秒以上)。

(5)周围血破碎红细胞>2%。

(6)纤溶酶原含量及活性降低。

(7)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量及活性降低。

(8)血浆因子Ⅷ:C活性低于50%。

(9)血浆凝血酶-抗凝血酶试验(TAT)浓度升高。

(10)血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物浓度升高。

(11)血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。

【鉴别诊断】　原发性纤维蛋白溶解症、重症肝病出血、维生素K缺乏症。

【治疗要点】

1.病因及原发病治疗　是终止DIC的根本措施。

2.肝素　肝素治疗急性DIC,成人首次可用5 000U静脉推注,以后持续静滴每小时500～1 000U.也可用肝素每次5 000U皮下注射,1次/8h.一般将APTT维持在正常值的1.5～2倍,TT(凝血酶时间)维持在正常值的2倍或试管法凝血时间控制在20～30分钟较为适宜.近年来肝素用量已趋小剂量化。

3.抗血小板药物　双嘧达莫每天400～600mg,右旋糖酐-40每次500ml静脉滴注。

4.补充血小板、凝血因子及抗凝血因子　如血小板明显减少,可输浓缩血小板;如凝血因子过低,可输新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀物及纤维蛋白原制剂。

【康复指导】　加强对病因及原发病的治疗。