肾炎血浆置换能治好吗

急进性肾小球肾炎（rapidLy progressive glomerulonephritis，RPGN）是一组表现为血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退的临床综合征，是肾小球肾炎中最严重的类型，肾活检病理通常表现为新月体肾炎。RPGN的发生率占肾穿刺患者的2%，人群发生率为7／100万，是肾脏科常见的急危重症。该病起病急骤，病情发展迅速，若未及时治疗，90%以上的患者于6个月内死亡或依赖透析生存。所以，需要根据肾脏病理早期明确诊断，并针对不同的病因采取及时正确的治疗措施，以改善病人的预后。

一、病因

本病有多种病因，一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫瘢、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾炎患者，病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点，原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史（结核感染史），在应用利福平治疗过程中发生本病，个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在，其多种病因分类如下。

（一）原发性肾小球疾病

（二）特发性新月体肾小球肾炎（本病）

1．第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型（不伴肺出血）。

2．第Ⅱ型：免疫复合物型。

3．第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型（其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎）。

（三）膜增殖性肾炎

1．膜性肾病。

2．IgA肾病。

3．继发性肾小球疾病。

（四）Goodpasture综合征（肺出血—肾炎综合征）

（五）感染后肾炎

1．链球菌感染后肾炎。

2．心内膜炎后肾炎。

3．败血症及其他感染后肾炎。

（六）继发于其他系统疾病

1．紫斑性肾炎。

2．狼疮性肾炎。

3．多发性大动脉炎。

4．Wegener肉芽肿。

5．硬皮症。

6．冷球蛋白血症。

（七）其他

某些化学毒物亦可能是急进性肾炎（抗基底膜抗体型）的病因，其中以各种烃化物的污染与本病发生关系密切，应用青霉胺－D后可发生本病，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关，降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告，免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA－DR2见于85%以上Ⅰ型患者；而Ⅱ型DR2，MT3及BfF频率增高。

二、临床表现

RPGN患者可见于任何年龄，但有青年和中、老年两个发病高峰，男和女的比例为2∶1。该病可呈急性起病，前驱期可有链球菌感染症状，但多数病例呈隐性发病。发病时患者全身症状较重，如疲乏、无力、精神萎靡，体重下降，可伴发热、腹痛，病情进展急骤，出现严重的少尿、无尿、高血压、贫血（这一症状有别于其他原因所致的急性肾衰竭），肾功能不全发展至尿毒症一般需数周至数月（而急性肾小管坏死常为数小时至数日）。

三、诊断

对呈急性肾炎综合征表现（急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿）且以严重血尿、明显少尿及肾功能进行性衰竭为表现者应考虑本病，应及时进行肾活检。RPGN患者的尿液实验室检查常见血尿、异形红细胞尿和红细胞管型，常伴蛋白尿；尿蛋白量不等，可像肾病综合征那样排出大量的蛋白尿，但明显的肾病综合征表现不多见。尿蛋白常呈非选择性，尿中可发现纤维蛋白降解产物。血清肌酐、尿素氮快速进行性升高，而肾小球滤过率快速进行性下降。常伴代谢性酸中毒，水、电解质平衡紊乱。大多数患者（78%～100%）出现贫血。上述异常说明患者肾脏损害严重。

四、治疗

（一）强化疗法

1．强化血浆置换。该法是用膜血浆滤器或离心式血浆细胞分离器分离病人的血浆和血细胞，然后用正常人的血浆或血浆成分（如白蛋白）对其进行置换，每日或隔日置换1次，每次置换2～4L。此法清除致病抗体及循环免疫复合物的疗效肯定，已被临床广泛应用。

2．双重滤过血浆置换。是在强化血浆置换基础上发展起来的治疗方法。即从第1个膜血浆滤器分离出的病人血浆不弃去，让其再通过第2个膜血浆滤器，此滤器膜孔小，能阻挡球蛋白等中、大分子蛋白通过，最后将滤过的不含上述成分的血浆输回自体。这既能清除血中致病抗体及免疫复合物，又避免了输入他人大量血浆的弊端，节省开支。不过临床应用双重滤过血浆置换治疗RPGN的报道不多，疗效是否与强化血浆置换相同，尚有待验证。

3．免疫吸附治疗。该法为不弃去用膜血浆滤器分离出的病人血浆，而让血浆通过免疫层析吸附柱（如能特异吸附抗GBM抗体的吸附柱，或能广泛吸附IgG及免疫复合物的蛋白A吸附柱）清除其中的致病成分，再自体回输。此法清除致病抗体和（或）循环免疫复合物的疗效肯定，但是价格较昂贵。

4．甲泼尼龙冲击治疗。将甲泼尼龙0．5～1．0g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，据病情需要应用1～3个疗程（两疗程间需间隔3～7日）。大剂量甲泼尼龙具有强大的免疫抑制、抗炎症及抗纤维化作用，从而发挥治疗效应。此治疗对于Ⅰ型RPGN疗效不肯定，主要应用于Ⅱ型及Ⅲ型RPGN的治疗。应用这一疗法时，也需配合常规剂量激素及细胞毒药物治疗。

5．大剂量丙种球蛋白静脉滴注。当RPGN病人合并感染等因素不能进行上述各种强化治疗时，则可应用此治疗，具体方案是：丙种球蛋白400mg／（kg·d）静脉滴注，5次为1个疗程，必要时可应用数个疗程。

（二）基础治疗

应用各种强化治疗时，一般都要同时服用常规剂量的激素及细胞毒性药物作为基础治疗，抑制免疫及炎症反应。特别是应用上述1～3项强化治疗大量清除血中致病抗体后，若不用此基础治疗，抗体将会迅速“反跳”，影响疗效。

1．肾上腺皮质激素。常用泼尼松或泼尼松龙口服，用药应遵循如下原则：起始量要足（1mg／（kg·d）），不过最大剂量常不超过60mg／d；减、撤药要慢（足量服用12周后开始减药，每2～3周减去原用量的10%）；维持用药要久（以10mg／d做维持量，服半年至1年或更久）。

2．细胞毒性药物。常用环磷酰胺，每日口服100mg或隔日静脉注射200mg，累积量达6～8g停药。而后可以再用硫唑嘌呤100mg／d继续治疗6～12个月巩固疗效。当然必须注意骨髓抑制及肝脏损伤等不良反应。

3．其他免疫抑制药。近年问世的麦考酚吗酸酯抑制免疫疗效肯定，而不良反应较细胞毒药物轻，已被广泛应用于肾病治疗，包括Ⅱ及Ⅲ型RPGN。起始剂量1～2g／d（常为1．5g／d），以后每半年减0．5g／d，最后以0．5g／d剂量维持半年至1年。

（三）替代治疗

如果患者肾功能急剧恶化达到透析指征时，应尽早进行透析治疗（包括血液透析或腹膜透析），以维持生命、赢得治疗时间。如果治疗过晚，疾病已进入不可逆性终末期肾衰竭，则应予病人长期维持透析治疗或肾移植。肾移植应在病情静止半年至1年、血中致病抗体（抗GBM抗体、ANCA等）阴转后才进行，以免术后移植肾再发RPGN。

五、护理

1．休息。卧床休息的时间较急性肾炎长，嘱病人注意心身休息，一般要待病情得到初步缓解时才开始下床活动，不宜进行较重的体力活动。

2．饮食。低盐、优质蛋白饮食，蛋白质不宜限制太严，一般每日每千克体重1～1．2 g。

3．准确记录24h出入量。

4．观察药物及血浆置换疗法的副反应。大剂量的糖皮质激素治疗可导致上消化道出血、精神症状。环磷酰胺可导致上腹不适、恶心、呕吐、出血性膀胱炎、骨髓抑制等。血浆置换术不良反应主要有出血、并发感染，特别是经血制品传播的疾病等。应用上述药物或采用血浆置换术时应密切观察有无上述不良反应，若发生时应及时向医生报告并及时处理。

5．加强口腔、皮肤护理。病人应用免疫抑制剂、血浆置换等治疗可使免疫功能低下，极易遭受感染。用漱口液三餐前后含漱，定期擦澡勤换内衣裤。另外还应加强空气消毒，进入病房要戴口罩、帽子。减少探视。

6．心理护理。由于该病不易治愈，多数病人会转变为慢性肾衰。因此，病人会产生焦虑、恐惧及悲观心理，应做好疏导工作，提高病人战胜疾病的信心，积极配合治疗。

（刘福海　刘海霞　周鹏　李淑华）