引起高血压的中枢神经系统疾病

中枢神经系统引起的高血压虽然相对少见，但在病理条件下能引起高血压的中枢神经系统疾病相对较多，主要包括：脑肿瘤、脊髓损伤、原发性颅内高压、外伤性脑损伤、脑卒中、椎基底动脉狭长扩张症和椎基底动脉瘤，其他少见的中枢神经系统疾病。

（一）脑肿瘤

颅内肿瘤与动脉性高血压相关联。Ask－Upmark在1935年首先报道称与小脑幕上肿瘤高血压患病率（约1%）相比，后颅窝肿瘤有更高的患病率（9%）。幕上肿瘤包括位于额叶，颞叶，或顶叶的脑膜瘤、神经胶质瘤和星形细胞瘤等。幕下肿瘤包括位于颈髓－延髓交界区、延髓、小脑或脑桥的髓母细胞瘤、星形细胞瘤、神经胶质瘤、血管母细胞瘤等。有些患者，高血压发作时儿茶酚胺和儿茶酚胺代谢产物水平升高，而另外一些患者则正常。在这些病例研究中，阵发性高血压是一个常见的但不是特有的临床表现。

后颅窝肿瘤可通过颅内压增高、儿茶酚胺产生增多以及直接刺激或抑制延髓心血管中枢从而引起动脉高血压。在交感神经的传出中，孤束核和延髓尾端腹外侧有抑制效应，而延髓腹外侧有兴奋效应。尤其是肿瘤易影响该延髓区域的左侧时更导致高血压。

在很多小脑幕上肿瘤病人中，血压急剧上升是脑疝形成的临危症状。具有分泌激素的肿瘤病人，如垂体腺瘤（例如肢端肥大症），约1/3有高血压。相关内容请参阅关于高血压内分泌形式的详细描述。

概括地讲，颅内肿瘤引起的高血压，常表现为嗜铬细胞瘤样阵发性的功能异常，如头痛和自主神经活动的症状像心动过速、多汗、焦虑、震颤、恶心、呕吐。像嗜铬细胞瘤的患者一样，体力劳动和锻炼可诱发阵发性发作。不同于嗜铬细胞瘤的是，在有皮肤改变记录的患者中，面色潮红更为多见，且大多数病人有局灶性神经系统体征。

如果怀疑高血压与颅内肿瘤有关，头颅磁共振检查（MRI）应作为首选的检查方法。与CT相比，MRI能提供多方位和多层面的解剖学信息，图像清晰度高，没有电离辐射，对人体无放射性损害；尤其是在脑底部，没有颅骨伪影的影响，不需要造影剂可清楚地显示冠状、矢状和横轴三位像；可清晰地观察到脑干及后颅窝病变的形态、位置、大小及其与周围组织结构的关系；对脑灰质与白质可产生清晰的对比度；多数情况下，MRI可区别脑实质内与脑实质外病变；此外，现代磁共振序列如弥散和灌注成像以及增强扫描，可提供额外的有关组织学类型或对脑瘤恶性级别的提示，并增加对肿瘤和炎症诊断的敏感性，使病灶与周围组织结构关系更加清晰，为肿瘤的手术和放射治疗的范围提供重要依据。

对于脑肿瘤的治疗，如果能够手术应尽量手术治疗。在一些病例报道中，肿瘤切除后可治愈高血压。而另有一些报道中，手术后发生血压骤降，必须给予注入多巴胺升压。大部分病人在几周之内血压达到正常水平，不必继续给予降压药物治疗。

如果病人不能进行手术治疗，应根据病理结果考虑给予放射治疗或化学治疗。在一个临床个案研究中，一名10岁男孩患有Ⅱ级星形细胞瘤，并附着于邻近第四脑室底部的左侧脑干，给予放射治疗或化学治疗后，不但改善了神经症状，高血压也得到了较好的控制。

地塞米松（最初8～12mg静脉注射，随后每6h4mg静脉注射）可用于减少外周血管源性水肿。虽然不能治愈疾病，但可减轻病人症状。

在经受脑干肿瘤切除手术的病人，可出现高血压，这是术前不存在的。自主神经反射异常（通常发生在脊髓损伤病人）是潜在的发病机制。

（二）脊髓损伤

在慢性脊髓损伤，脊髓反射机制引起交感神经过度兴奋可导致急性血压升高，这一过程被称为自主神经反射异常。自主神经反射异常可出现于T6水平或者更高节段脊髓损伤的患者。在这些患者中，有相当一部分脊髓交感神经系统缺乏脊髓以上的神经系统控制。因此，损伤水平以下的有害性刺激，主要包括盆腔内脏（如膀胱、直肠）扩张，其中最多见的是来自憋尿、输尿管阻塞等所导致的膀胱和输尿管的扩张，这些刺激产生脊髓介导的交感神经反应而导致高血压。在完全横断性脊髓损伤中，血压增高比不完全横断性脊髓损伤更加明显。虽然一些下行性中枢抑制通路在完全性脊髓损伤中被阻断，但在不完全脊髓损伤中，它们仍保持完整。

自主神经反射异常的临床表现是血压突然增高，可以高达240/140mmHg。因为脊髓损伤后静息血压常降低，可减少至90/60mmHg。因此即使血压值是120/80mmHg，也可被视为血压升高。其他的症状包括双侧搏动性头痛（常被描述为剧烈的、难以忍受的头痛），伴脸色潮红、出汗、鼻塞、汗毛直竖、异常感觉等。这些体征反映了脊髓损伤平面以上抑制性的副交感神经兴奋缺失。至于心率，常为心动过速，心动过缓则较少见。继发脊髓损伤的高血压通常根据上述临床症状和体征作出诊断。一经诊断，应立即开始治疗。首先将病人床头摇高、让病人坐直引起体位性血压降低。然后寻找和去除有害刺激，如直接导尿可以减轻胀满的膀胱，如果已经留置导尿管，应检查有无阻塞并及时去除。直肠满胀造成异常反射也可以很容易解决，比如采用局部润滑，低压灌肠等。如果需要肛诊时，则需使用麻醉药膏，以免引发更严重的异常反射。经过一般处理后，如果症状仍然存在，并且收缩压≥150mmHg，应给予降压药物治疗，经常使用钙离子拮抗药，如口服10mg的硝苯地平。另外，经皮硝酸盐类药物也可以使用。这种治疗方案的优点是可以当血压恢复正常时，可以迅速停止治疗。也减少了继发低血压的风险。

需要提醒的是，在使用硝酸盐类药物前，对于男性患者，应询问他们有无服用治疗勃起功能障碍的西地那非（伟哥）。24h内服用西地那非是使用硝酸盐类药物的禁忌证，因为有导致严重的低血压风险。如果这些药物都无效，可考虑使用硝普钠。肼屈嗪、可乐定和硫酸镁（剂量为5g＞15min，随后1～2g/h）也可酌情使用。

自主神经反射异常在脊髓损伤患者中很常见。一生中自主神经反射异常的发生频率，从最近研究中的20%至以往研究中的70%不等。可能由于近年来采取了相应的预防措施，患病率有所减少。

虽然公认的自主神经反射异常多发生于慢性脊髓损伤，但也可以发生在急性脊髓损伤。在急性期的发病率估计＜5%。

（三）原发性颅内高压

原发性颅内高压又称良性颅内压增高、假脑瘤综合征，以颅内压增高为特征。常以头痛起病可同时伴有恶心、呕吐等症状。它是指有头痛和视盘水肿等颅内压增高的表现，而没有抽搐、精神障碍、局限性神经体征等，脑脊液成分和脑室系统形态正常，发展缓慢、预后较好的一种临床综合征。其病理改变主要为颅内静脉系统的阻塞、脑肿胀、脑水肿和脑脊液分泌过多等。Quincke于1891年首先报道此病，病因至今不明。由颅内占位性病变所致的显著的颅内压增高常引起动脉高血压（Cushing反应），而在原发性颅内高压中，这种压力反应并不常见。Digre和Corbert报道称，在他们的原发性颅内高压患者中，42%的男性患者和21%的女性患者也有高血压。在有些病人中，考虑到90%的原发性颅内高压患者超重，原发性颅内高压和高血压有可能只是同时发生。此外，有报道两名患者最近被分别诊断为原发性颅内高压伴高血压和肾上腺腺瘤所致的原发性醛固酮增多症。

原发性颅内高压由大脑静脉窦狭窄、维生素A中毒、药物不良反应以及其他因素引起。典型的患者是年轻肥胖妇女主诉慢性每日头痛，耳鸣，视觉障碍比较少见。神经系统检查发现视盘水肿或由于第6对脑神经麻痹所致的复视。腰椎穿刺仅显示颅内压增高，多在250～450mmH2O，其他指标均正常。MRI检查除了蝶鞍可有扩大并充满脑脊液（空蝶鞍）以外其他方面均正常，并需要排除阻塞性脑积水、颅内占位性病变、特殊炎症及其他脑部器质性病变。

治疗的重点是降低颅内高压。大约有1/5的病人在第一次诊断性腰椎穿刺后，一些症状缓解，且可以重复进行腰穿，重复穿刺能保持正常脑脊液压力在6个月内治愈。碳酸酐酶抑制药（如乙酰唑胺，500mg，2/d）是有效的治疗药物，可抑制脑脊液的产生。它可以与地塞米松（20～80mg/d）联合应用。尽管积极行保守治疗，这些患者仍有丧失视力的危险时，才可行视神经鞘开窗术和脑脊液分流手术。肥胖而有月经失调的患者需要减肥，调节内分泌功能，并作为一种长期治疗的推荐疗法。

（四）外伤性脑损伤

脑外伤后高血压可能有几个原因。在严重损伤病人中，颅内压增高通过Cushing反应导致血压增高。这类病人应在重症监护病房中监测，行颅内压监测、保证患者身体和颈部的最佳体位、减轻疼痛、纠正缺氧和低钠血症等。下一步是过度换气及给予甘露醇降低颅内压。在某些特定病人可酌情使用异丙酚、戊巴比妥或低温疗法。

脑损伤导致高血压的另外一个机制是直接损伤血压调节中枢以及全身性损伤所致的血液循环中高水平的儿茶酚胺。在这种情况下，可以用β受体阻滞药治疗。损伤后发现嗜铬细胞瘤样表现和伴自主神经反射异常的隐匿性脊髓损伤，是导致脑损伤后高血压的另一原因，虽然这些原因并不常见。

（五）脑卒中

高血压是脑卒中的一个主要危险因素。此外，大多数脑卒中病人表现为血压增高。通常情况下，不用特别治疗血压即可下降。然而，在少数情况下，脑卒中本身可作为继发性高血压的原因。所有已提及的病例报道都有脑干卒中和阵发性高血压的表现。在1例脑卒中患者中，MRI显示在孤束核和中间网状带左侧延髓大梗死灶，在此区域所有的压力传入感受器进入脑干。这个梗死灶导致在20d内压力感受器功能障碍，出现嗜铬细胞瘤样症状。

如果临床上怀疑脑干卒中，应进行磁共振弥散加权序列成像。弥散加权成像提供了幕下卒中的病变高检出率，并可提示潜在的病因。

（六）椎基底动脉狭长扩张症和椎基底动脉瘤

椎基底动脉的扩张导致椎基底动脉狭长扩张或椎基底动脉瘤可通过血管压迫脑干从而引起动脉高血压。研究热点都集中于左侧延髓腹外侧区。

在动物实验研究的基础上，可能的机制是血管扩张促使动脉伸长和在大脑底部成襻。动脉血管襻对延髓压力区造成搏动性压迫，刺激交感神经通路并导致血压增高。早期病例报道，有基底动脉瘤的患者，其临床特征类似于嗜铬细胞瘤样的表现，经过微血管减压术后高血压被治愈，似乎证明了这些患者手术的价值。但是，对于早期病例系列报道中，大部分成功的且有益处的，治疗方案是微血管减压术，最近的研究已经对作为高血压的常见因素且位于脑干中的左侧神经血管接触的重要性或关联性提出了疑问。无论是在高血压患者还是在血压正常的对照者，经常发现神经血管接触或延髓腹侧左侧或右侧受压。

（七）引起高血压的其他少见中枢神经系统疾病

表34－1总结了在极少数情况下也会引起高血压的其他中枢神经系统疾病。有报道称慢性抗利尿激素分泌过多综合征（SIADH）也可导致高血压，在一位可产生精氨酸加压素（即抗利尿激素）的嗅神经母细胞瘤患者身上观察到。另一位SIADH伴高血压的患者，血压升高的原因是血容量增加，进行限制液体摄入后血压下降。然而，Padfield和他的同事发现，在SIADH病人中，抗利尿激素增加，既没有血压升高，也不存在抗利尿激素浓度与收缩压或舒张压的相关性。这些数据对抗利尿激素分泌过多与血压增高有关这一观点提出了质疑。在多系统萎缩（以前称为“Shy–Drager综合征”）中，自主神经系统功能障碍较为突出，直立性低血压是主要问题。然后，大约半数病人有主要发生在夜间的严重的卧位高血压。卧位高血压可在就寝前用经皮硝酸甘油治疗。

表34－1　可导致高血压的中枢神经系统疾病

亚急性坏死性脑病（也称为利氏病）伴双侧延髓孤束核功能丧失可以用可乐定治疗。

阿诺德－基亚里畸形（Arnold Chiari malformation）出现在慢性高血压儿童。经过后颅窝手术后，慢性高血压消除。这种情况表明，颅颈交界区畸形是另一种非常罕见的动脉高血压的原因，但它在选择性病例中是可以治疗的。