软组织肉瘤主要包括横纹肌肉瘤和非横纹肌肉瘤。横纹肌肉瘤和未分化肉瘤已在前面的章节有所描述。本章节主要关于非横纹肌软组织肉瘤（NRSTSs），它是一组除外横纹肌肉瘤的、不均一的、来源于间叶细胞的肿瘤，NRSTSs中主要包括纤维肉瘤、滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘瘤，其他类型相对更少见。由于本类疾病发病率低，因此缺少相应的诊断治疗指南，很大程度上均取决于临床医生的经验进行相应的治疗。本章主要介绍本类疾病的诊断治疗原则。
一、流行病学
包括横纹肌肉瘤的软组织肉瘤（STSs）发病率约占所有肿瘤的1%，但在＜20岁的儿童青少年肿瘤中却达7．4%，其中40%为横纹肌肉瘤（RMS），60%为NRSTSs。而在＜5岁的儿童中NRSTSs比例下降为40%。在15-19岁青少年中NRSTS占75%。纤维肉瘤主要发生于年龄小的婴儿，但滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘瘤在相对大年龄的婴儿和成年人中多见。因其他疾病接受治疗性放疗后10～15年放疗野内NRSTSs累积发生率为1%～2%，主要病理类型为多形高度恶性肉瘤（又称恶性纤维样组织细胞瘤）。
二、病理学和细胞遗传／基因变异
病理学主要提供形态分类诊断、恶性程度、肿瘤切缘和区域淋巴结是否有肿瘤细胞浸润、病理学角度的预后影响等信息。病理专家需要足够的临床信息，如年龄、原发部位、家族史等详细情况，足够的肿瘤标本通过形态、免疫组化、细胞遗传学、分子生物学（如PCR、FISH等技术）等多种手段才能做出正确判断。因此最好能保留部分肿瘤标本于-70℃冰箱，以备进一步相关检查明确分类。90%滑膜肉瘤存在t（X；18）（p11；q11），可用FISH方法检测。新近发现2个与t（X；18）（p11；q11）相关的重排基因，在18q11有SS18（前称SYT）重排，在Xp11有SSX重排。SS18-SSX（SS18-SSX1和SS18-SSX2）融合转录，并和组织病理学形态和临床特征相关。这2个基因和病理形态上皮分化相关，相对SS18-SSX2转录而言，SS18-SSX1转录和高增殖、转移、患者生存期短相关，是个提示预后不良的融合基因。黏液样脂肪肉瘤主要见于儿童和青少年，特征是存在t（12；16）（q13；p11）（FUS／TLS-CHOP）和t（12；22）（q13；q12）（EWS-CHOP）。这些融合基因转录因子参与脂肪细胞分化，在其他儿童肉瘤，如在尤因肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞瘤、透明细胞肉瘤、骨骼外黏液性软骨肉瘤中，EWS基因和其他基因融合。许多NRSTSs涉及肿瘤抑制基因的杂合性丢失（LOH），如P53、NF-1（位于17q11．2）。表18-1为部分软组织肿瘤的细胞遗传学基因异常特征。主要亚类病理形态特征见病理章节。
表18-1 不同软组织肿瘤亚类细胞遗传学／基因异常特征
（续 表）
美国儿童肿瘤协作组制订了一个NRSTS病理分级系统，根据肿瘤组织内坏死多少、有丝分裂数量、细胞多形性将NRSTS分为低度恶性、中度恶性、高度恶性3个级别（表18-2）。
表18-2 儿童肿瘤协作组NRSTS组织病理分级系统
三、常规诊断治疗流程
同横纹肌肉瘤。
四、诊断及鉴别诊断
（一）临床表现
NRSTS可发生于身体任何部位，多数以无痛性肿块就诊，发生邻近部位组织或脏器浸润或转移时出现相应的症状和体征，在晚期也可出现发热、贫血、消瘦、盗汗等全身症状。偶然在血管外皮瘤及其他一些NRSTS中出现低血糖样表现。肺纤维肉瘤可发生高血糖。其他特殊部位的肿瘤表现和横纹肌肉瘤相似，因此无法从临床表现来鉴别肿瘤的类型。
约15%儿童就诊时即存在远程转移，肺转移最为常见，其他如肝、骨、肠系膜也是较为常见的转移部位。
（二）实验室检查
同横纹肌肉瘤。
（三）诊断标准
病理诊断为必需的。明确的分子生物学特征变异也可作为诊断和鉴别诊断依据。
五、分 期
成年人和儿童均有几个不同的分期系统，传统上儿童NRSTS按照美国儿童肿瘤协会横纹肌肉瘤协作组（IRS）的横纹肌肉瘤手术病理（临床）分组系统（参考表16-1）和国际抗癌协会分期系统（表18-3）。手术后有否残留、有否淋巴结浸润和远程转移是分期的主要依据。
表18-3 国际抗癌协会STSs分期系统
a．肿瘤最大直径＜5cm；b．肿瘤最大直径≥5cm；M1．远程转移；N0．区域淋巴结阴性；N1．区域淋巴结阳性；T1．肿瘤局限于原发组织或器官；T2．肿瘤浸润超出原发组织或器官；Tx．任何肿瘤大小和浸润情况；Nx．任何区域淋巴结情况
六、治疗原则
目前NRSTs中具有高度恶性病理特征者治疗通常与横纹肌肉瘤治疗原则相似，需要包括外科、放疗、内科化疗专业在内的多学科协作，任何单个专业均不能独自完成合理的整体治疗。治疗主要包括手术、放疗和化疗。治疗方式和各种治疗手段的时间安排根据肿瘤大小、部位、有否远程转移和病理类型不同而变化。虽然治疗基本与成年人相似，但必须考虑到儿童NRSTs与成年人区别。首先，成年人和儿童各类NRSTs的生物学特征不同。其次，放疗对儿童的影响（后遗症）远高于成年人。再者，对发生于肢体的肿瘤，如需保肢手术，其难度远高于成年人。最后，对有长期生存可能的患儿来说，更需考虑高剂量放疗和化疗所致的远期副作用对远期生命质量的影响。因此，治疗的原则是尽最大可能使患儿获得长期无病生存，同时尽可能减少近远期不良反应。
（一）手术
手术原则基本和横纹肌肉瘤一致。当肿瘤手术可完全切除时，尽可能及时手术，手术应考虑在保证重要脏器功能和外观的同时，保证切缘无肿瘤浸润，以减少局部复发。对无法手术切除肿瘤，可考虑术前化疗或放疗。
（二）放疗
放疗是治疗NRSTs的重要组成部分，但尚未标准化。放疗指征依据组织学类型、病理恶性级别、肿瘤大小、位置、手术切除范围及临床等因素来决定。一些低度恶性肿瘤、大部分高度恶性肿瘤和某些复发性肿瘤需要放疗，达到局部控制的放疗剂量高于横纹肌肉瘤和尤因肉瘤家族。除非肿瘤＜5cm而且肿瘤切缘阴性＞0．5cm，否则无论年龄、肿瘤切缘状态、组织学或肿瘤位置，所有高度恶性的NRSTSs均需考虑放疗的可能。
（三）化疗
由于NRSTSs发病率低，同时又分为多个亚型，因此，没有足够的病例进行随机分组研究，以致至今无论是成年人还是儿童NRSTSs，化疗对预后改善的确切资料仍十分有限。目前已明确的是多柔比星和异环磷酰胺对大部分NRSTSs亚型有效，如对滑膜肉瘤、婴儿纤维肉瘤、硬纤维瘤及婴儿血管外皮细胞肉瘤等预后的改善有帮助。尤其是对手术未能完全切除或手术切缘阳性者，联合合理的放疗和手术可改善预后。
在儿童中至今仅有一个由美国儿童肿瘤协作组开展的NRSTs前瞻性随机分组化疗临床研究报道，评估NRSTs手术切除者采用长春新碱、多柔比星、环磷酰胺和放线菌素D是否对预后有影响（一组给予化疗，一组仅观察）。30例患者进入随机分组，但最终未能得到化疗改善预后的结果。当然可能是由于入组病例少而导致不同病理级别在2组间分布不均而造成的结果偏差。长春新碱、多柔比星、环磷酰胺和放线菌素D联合方案应用于手术不能切除或有远处转移患儿时，其4年生存率和无病生存率分别为30%和18%，而在此化疗方案基础上增加甲烯咪胺（DTIC）未能改善疗效。
七、预后因素
肿瘤大小、组织病理学恶性级别、诊断时肿瘤能否完全切除、手术切缘是否有残留、有否远程转移是最重要的预后因素。完全切除者中约20%最终仍然复发并死亡。肿瘤体积大和组织学恶性级别高预示早期复发可能大，而手术切缘有残留和晚期复发相关。
（汤静燕）
［1］Okcu MF，Hicks J，Merchant TE，et al．Non-rhabdomyosarcomatous Soft Tissue Sarcomas．In：Pizzo PA，Poplack DG，eds．Principles and practice of pediatric oncology，5th ed．Philadelphia：JB Lippincott，2006：1033-1073
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