儿童少年生活质量量表（吴汉荣等编制）

这份问卷是为了了解你的生活状况，与你是否聪明、是否是好学生没有关系，题目的答案也没有正确与错误之分。

一、请你根据自己的实际情况，选择与你的感觉和生活最接近的答案，并在答案前的数字上画“○”。每题只选一个答案。

例题：你喜欢冰淇淋吗？1＝不喜欢　2＝有一点喜欢　3＝比较喜欢　4＝非常喜欢

1．你觉得班上的同学对你友好吗？

1＝不友好　　2＝有一点友好　　3＝比较友好　　4＝非常友好

2．你能轻松地参加田径和球类运动吗？

1＝不轻松　　2＝较轻松但体力较差　　3＝轻松且体力好　　4＝非常轻松

3．你对自己的记忆力感到满意吗？

1＝非常不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

4．你家附近有你可以进行体育活动的场所吗？

1＝没有　　2＝有但不安全　　3＝有但较小　　4＝有很好场所

5．你对你和老师的关系感到满意吗？

1＝不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

6．你对父母和你的关系感到满意吗？

1＝不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

7．你有机会参加你所喜欢的课余活动吗？

1＝极少有机会　　2＝机会较少　　3＝有比较多的机会　　4＝有非常多机会

8．你的朋友关心你吗？

1＝不关心　　2＝有一点关心　　3＝比较关心　　4＝非常关心

9．你的好朋友多吗？

1＝有一二个　　2＝有三四个　　3＝有五六个　　4＝有很多

10．你对自己参加体育活动的能力感到满意吗？

1＝非常不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

11．你家周围的环境安静吗？

1＝非常吵闹　　2＝有一点吵闹　　3＝比较安静　　4＝非常安静

12．你对自己的睡眠情况感到满意吗？

1＝不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

13．你对自己的精力感到满意吗？

1＝不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

14．你对自己的生活感到满意吗？

1＝不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

15．你家附近能方便地买到你的生活和学习用品吗？

1＝很不方便　　2＝有一点不方便　　3＝比较方便　　4＝非常方便

16．你觉得老师喜欢你吗？

1＝不喜欢　　2＝有一点喜欢　　3＝比较喜欢　　4＝非常喜欢

17．你对自己的健康感到满意吗？

1＝不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

18．你家附近交通方便吗？

1＝很不方便　　2＝有一点不方便　　3＝比较方便　　4＝非常方便

19．你对自己的朋友感到满意吗？

1＝非常不满意　　2＝有一点不满意　　3＝比较满意　　4＝非常满意

20．你认为自己的生活快乐吗？

1＝非常不快乐　　2＝有一点不快乐　　3＝比较快乐　　4＝非常快乐

二、请选择与你的实际情况最相符合的选项，1＝从不这样，2＝很少这样，3＝经常这样，4＝总是这样。将你选的答案圈出，每题只选一个结果。

例：你经常洗澡吗？（如果你每天都洗澡，则选4）　　1　2　3　④

（续　表）