脑外伤的防治与护理

脑外伤多见于交通、工矿等事故、自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害，常与身体其他部位的损伤复合存在。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在。其中对预后起决定性作用的是脑损伤的程度和其处理效果。

头皮损伤多因锐器、钝器伤所致，其中头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，它可导致失血性或疼痛性休克。颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变，按伤后脑组织与外界相通与否，将脑损伤分为开放性和闭合性两类，前者多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤，颅骨骨折和脑膜破裂，后者为头部接触较钝物体或间接暴力所致，伴有或不伴有头皮或颅骨损伤，脑膜完整。造成闭合性脑损伤的机制甚为复杂，可简化概括为由两种作用，①接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击或颅骨的急速内凹和弹回而导致局部脑损伤；②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位与颅壁摩擦而导致多处或弥散性脑损伤。受伤时头部若为固定不动状，则仅受接触力影响，运动中的头部突然受阻于固定物体，除有接触力作用外，若因减速引起的惯性力起作用，大而钝的物体向静止的头部撞击时，除产生接触力外，同时引起头部的加速运动而产生惯性力，小而锐的物体击中头部时，其接触力可能足以造成颅骨骨折和脑损伤，但其能量因耗尽，已不足以引起头部的加速运动。

头皮损伤按照压迫止血，清创缝合原则处理。其中头皮撕脱伤应行中厚皮片植皮术，采用显微外科技术行小血管吻合，头皮原位缝合，如获成活，可望头发生长。颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等并发症。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素，绝大多数漏口会在伤后1～2周自行愈合，如超过1个月仍未停止漏液，可行手术修补硬脑膜，封闭瘘口。

原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑的损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤，是在受伤当时应立即出现，并且不再继续加重。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿，因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。

处理继发性脑损伤，要着重于脑疝的预防和早期发现，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，重要的是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体造成进一步危害。动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。对意识障碍程度的分级，传统的方法分为意识清楚、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷5个级别，昏迷评分法简单易行，已广泛应用于临床。特殊监测包括CT检查、颅内压检测，脑诱发电位。

长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到脑缺血、缺氧，营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。