超声乳化手术切口愈合等级

超声乳化白内障吸除技术，集光、机、电等高科技于一体，是20世纪后期眼科临床发展最快、最能体现高科技含量的临床技术之一。20世纪90年代初，全新概念的白内障手术——超声乳化白内障吸除术被介绍到中国，尔后便在临床上得到迅速推广。1996年，《中华眼科杂志》32卷第2期首次报道一组有关超声乳化临床研究结果，此后几乎每年均有有关超声乳化技术的重点号刊出，表明超声乳化技术的旺盛生命力。特别是近5～10年，超声乳化技术，无论在对工作原理的理解方面，还是基本操作及特殊操作技术方面都有了相当大的发展。

（一）透明角膜、巩膜隧道切口

标准的超声乳化手术切口为巩膜隧道切口，外切口位于角膜缘后2mm，内切口则位于角膜缘内0．75mm。这一切口的最大优点是术后可保持角膜正常拱形解剖结构，切口不需缝合即可达到水密闭合。近年来，透明角膜隧道切口在西方比较流行。它既无须作上直肌缝线，亦无须切开结膜，在一些病例仅需作表面麻醉，因而极大的提高了手术效率。这正符合了规模化手术的要求，因而受到发达国家开业医生的青睐。然而必须指出，透明角膜切口，并非是一种比经典的巩膜隧道切口更好的方法，它对手术技术熟练程度及手术器械都有较高的要求。如若连制式钻石刀都不具备，也无植入折叠人工晶状体的条件，仅是盲目模仿去开展透明角膜切口是不负责任的表现。

（二）连续环形撕囊术

连续环形撕囊术是超声乳化手术中的重要步骤，完成好坏将直接影响手术效果。连续环形撕囊术的目的是撕除前囊膜正中部分，形成边缘光滑的圆形缺损，从而避免产生放射状撕裂。然而，由于操作不当，一旦产生放射状撕裂，所产生的后果比开罐式截囊产生的静止性撕裂更为严重，这即是连续环形撕囊术掌握上的难点所在。

连续环形撕囊术除在方法上有诸多改良外，主要进展表现在后囊膜连续环形撕囊术在临床上的应用。后囊膜撕囊术是在人工晶状体植入前／后，以锐利针头自后囊膜正中作一小口，自小切口注入黏弹剂，将后囊膜同玻璃膜分开，然后再将其连续撕去的方法。这一方法在儿童期白内障、有后囊膜浑浊高发因素的病例实行，对于避免术后复发有一定意义，但不建议常规使用。此外，在撕囊器械方面，除撕囊镊、截囊针外，高频电凝撕囊器亦被介绍到临床。在常规超声乳化手术中，是否一定要用此类器械仍存在争论。

（三）由动力型超声乳化向抽吸型超声乳化转化

随着对超声乳化工作原理理解的不断深入，人们越来越认识到，高超声能量不仅不是乳化晶状体核的至关重要的因素，而且诸多手术并发症的发生与超声能量过高有关。其中最为严重的并发症之一，角膜失代偿引起的大泡性角膜病变是最典型的例子。如何减少或防止这一并发症的发生已引起临床广泛注意。国内外有关能量释放与角膜损伤的关系的临床研究结果表明，能量越高，超声时间越长，引起角膜损伤的可能性越大。因此降低超声能量和缩短乳化时间，被认为是避免角膜并发症发生的最有效措施。所谓由动力型超声乳化向抽吸型超声乳化过度，正是出于这一理性思考的结果。动力型超声乳化，即以高超声能量为主来处理晶状体核的操作方式；而抽吸型超声乳化，则是尽量以提高抽吸力来固定晶状体核，利用特殊器械（如劈裂钩）与乳化针头协同将晶状体核劈成碎块的方法。后者实质上是以不扩散的手法来代替锥形扩散的超声能量，从而可大大降低由能量释放引起的并发症的发生。最新介绍的超声乳化技术，无不与手法劈核有关。而所谓预劈核技术，是在乳化前用特殊的劈核装置将晶状体核先劈成若干碎块，然后再进行乳化的方法。这一方法更强调手法劈核的独立性，以至于将其作为手术中一个完整步骤来完成，可见其在超声乳化手术中的作用何等重要。

抽吸型超声乳化手术技术的实现，为微小切口白内障手术准备了条件。经过不懈努力，常规超声乳化手术的主切口已可以达到＜3．0mm。切口进一步减小的探索，一直受到乳化针头加工工艺及结构限制。超声乳化头端由钛金属乳化针头及其外围的硅胶套管组成，集乳化、灌注和抽吸功能于一体。灌注液自乳化针头和套管之间的间隙流入眼内，抽吸液则从乳化针头内腔流出。灌注液的流入，与硅胶套管的通畅程度直接相关。当切口作得稍小，就会因切口壁压缩硅胶套管而使灌注液流中断。钛金属乳化针头失去了灌注液流的冷却而迅速升温，其直接结果是导致切口部位的组织灼伤。如一味缩小乳化针头的直径，就会显著降低乳化粉碎效果。微小切口双手超声乳化技术，则采用灌注和抽吸分离的方法，解决了因套管而使头端太粗的问题。由主切口伸入无硅胶套管的钛金属乳化针头，而灌注液则由集灌注和劈核功能于一体的灌注式劈核器进入眼内。整个手术过程由双手的协同操作来完成，既解决了微小切口问题，又可以明显提高手术效率。

1998年，Agarwall首次报道305例用无袖套超声乳化头及灌注劈核器在普通脉冲模式下进行双手白内障摘除结果，术中采用冷平衡盐液（BSS）持续灌注，并由助手不断向超声乳化针头喷淋BSS以达到冷超声乳化效果，其手术切口仅有0．9mm。术后随访3个月，最佳矫正视力达20／40以上者占87．2%，术后散光较传统超声乳化手术明显减小，无1例发生角膜切口灼伤。1999年有人提出采用铁氟龙（Teflon）镀膜超声乳化头取代硅胶套来减少热传导，乳化针头口径缩至1．0mm，采用高频脉冲模式进行冷超声乳化的设想。随着“白星”系统的推广，使该设想最终得以实现。经可行性研究及临床试验证明，当采用高频脉冲模式进行超声乳化白内障手术时，乳化针头产热显著减少，几乎不会引起热损伤，无需隔热套或隔热膜。

（四）个性化的手术技巧

超声乳化手术进展中，最具有代表性的应属特殊手术技术的形成和发展。从最初的前房乳化技术（1970，Kelman）、虹膜平面乳化技术（1979，Little）、后房乳化技术（1988，Maloney），一直到原位碎核乳化技术，经历了近20年时间。1986年Gimbel首次介绍一种细腻的专项乳化技术，并将其命名为分而治之法（divide and conquer）。这一方法是巧妙的利用雕刻技术，将晶状体核雕成特定沟槽，再通过分核技术将其分成若干碎块，最后将其逐一乳化吸除。这之后，众多学者对特殊乳化技术进行了深入的探索和改良。先后有原位碎核技术（Shepherd，1990）、切削反转技术（Fine，1993）、拦截劈裂技术（Kock，1994）、劈裂填入技术（Vasavada，1996）、囊膜上劈裂技术（Mloney，1997）等特殊技术被介绍到临床。这些技术的共同特点是努力开发手法劈核技巧，以最大限度降低能量和缩短纯乳化时间。Joo于1997年介绍的钻凿劈核技术，以及快速劈裂技术，均是这一指导思想的最好体现。所谓“脉冲”模式、“爆破”模式（burst mode）等，是指瞬间释放最大设定能量的操作模式。由于时间短暂，因此即时功率可以非常高，而足够长的间歇使乳化针头充分冷却，明显提高工作效率。此外，近来以所谓“冷超声”模式为代表的双手微小切口超声乳化技术已逐渐被接受。它的主要优点是：

1．实现微小切口　将灌注套管去除后，无套管针头的外径仅为0．9～1．2mm，使主切口可以缩小至1．5mm，最小可以达到1．0mm。不仅于此，切口小还可以明显缩短隧道长度，从而使手术操作更为方便。

2．提高随行力（followability）　普通乳化针头的灌注与抽吸同轴，灌注液流会产生与负压吸引相反的作用，将晶状体核块推离乳化针头，降低晶状体核块的随行力。而在微切口双手白内障超声乳化手术中，术者可通过改变灌注式劈核器前端开口的方向，而随意变换灌注液流的方向，使其成为增强晶状体核块随行力的辅助工具。

3．提高抽吸效率　常规乳化针头灌注液流反向，除对乳化物质产生冲离作用外，部分灌注液会直接反流进入抽吸管道，形成所谓“短路液流”（Short－Circuit），即灌注液自硅胶套管流出后，直接进入乳化针头抽吸孔流出，这部分液体没有发挥任何作用。在微切口双手白内障超声乳化术中，分离式灌注系统可以有效避免短路液流，从而提高微切口双手超声乳化手术效率。

4．可靠的安全性　无套管针头面临的最大问题是如何冷却。常规方法采用连续能量输出模式，针头的冷却是靠针头内外异向液流完成，微小切口双手超声乳化技术则采用高频脉冲输出方式，热效应显著减小。加之大口径灌注金属管道保证了灌注的持续性，乳化针头内管液流冷却足矣。

5．前房稳定性　由于灌注管道独立且不被压缩，灌注量与设定参数之间不受切口大小影响，即“所定即所得”。因此，在微小切口双手操作中，可以设定较大灌注流量和较高灌注瓶高度，以使灌－注形成较大正压差，保证前房的稳定。为达到保持前房稳定结果，国外文献报道多采用增加灌注量的方法。Tsuneoka选择将内径加大到0．75 mm、头端带有3个开口的20号灌注式晶状体核劈开器。Agarwal则选用内径更粗的18号灌注式晶状体核劈开器。