黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿“·”一氧化碳中毒事故调查报告

2013年1月29日10时33分,黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿发生一起一氧化碳中毒事故,造成12人死亡(其中,煤矿企业施救人员死亡9 人),8人受伤,直接经济损失1149万元。

事故发生后,国家安全监管总局、国家煤矿安监局高度重视,国家安全监管总局局长杨栋梁,副局长王德学,副局长、国家煤矿安监局局长付建华分别作出批示,并派国家煤矿安监局副局长彭建勋率工作组赶到事故现场,指导抢险救援和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要领导极为重视,时任省委书记吉炳轩、省长王宪魁,副省长刘国中、张建星分别作出批示。黑龙江煤监局、省安监局、省煤炭局主要负责同志相继赶到事故现场,对抢险救援、善后处理和事故调查工作作出安排和部署。

1月31日,依法成立了以黑龙江煤矿安监局总工程师张茂静为组长,黑龙江煤矿安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会和牡丹江市政府及相关部门参加的事故调查组,邀请黑龙江省人民检察院参加事故调查。事故调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问当事人、分析论证,查清了事故发生的时间、地点、经过、类别、直接经济损失和原因,查清了事故上报过程,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位、责任人员的处理建议及防范措施。现报告如下:

一、事故发生单位基本情况

东宁县永盛煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村东2.6公里,矿井开采煤层为8#层,煤种为长焰煤,矿区面积1.4429平方公里。矿井设计生产能力为6万吨/年,核定生产能力5万吨/年,矿井剩余储量112万吨,为私营企业。2011年鉴定为瓦斯矿井,煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层。

该矿井为片盘斜井开拓,主井斜长120米,坡度20°,副井斜长110米,坡度22°,斜井串车提升。矿井采用中央并列抽出式通风,矿井总入风量760立方米/分,总排风量830立方米/分。矿井采用双电源供电,主电源为来自老黑山变电所,10千伏高压经地面变压器变压向井上下供电,备用电源为两台柴油发电机组。矿井水文地质类型为简单,正常涌水量0.5立方米/小时,最大涌水量1.0立方米/小时。井下右零路设有主、副水仓,容量为80立方米,采用一段集中排水,主排水泵采用3B-57水泵三台。地面静压水池容量200立方米,设GRF-30型暖风炉,矿井安全监控系统为KJ-76N型,人员定位系统为KJ-320型,有压风自救、供水施救、通信联络系统。

煤矿历史沿革:

东宁县永盛煤矿1986年建井并投产。2002年,该矿受地质构造影响,建设接续矿井。2004年3月,接续矿井建成。2005年,法人张传顺将接续矿井以1180万元转让给殷振发、张永华和高波三人,殷振发持股40%、张永华持股30%、高波持股30%。2007年3月通过省、市、县三级验收合格,原生产矿井报废关闭。2011年末,张永华退股,殷振发持股55%,高波持股45%。

矿井证照情况:

采矿许可证证号为C2300002010111120084280,有效期至2018年10 月20日。安全生产许可证证号为(黑)MK安许证安【2004】5009B2CY,有效期至2014年10月16日。煤炭生产许可证证号为202310249030,有效期至2020年5月31日。营业执照注册号为230000100053289,营业执照有效期至2018年10月20日。

该矿井主要管理人员“人、证、岗”不符,备案登记(持证):矿长李宗志、生产矿长柴方勇(挂名)、技术矿长柳敦厚(挂名)、安全矿长朴基龙(挂名)、机电矿长张明宝。实际情况是:矿长、生产矿长赵川山(又名赵富绩)(无证),安全矿长李宗志,技术矿长张海斌(无证),机电矿长张明宝。

事故发生地点:

事故发生地点为左二路和左三路平巷。该矿井经煤炭管理部门批复《作业规程》的作业地点为左五路采煤和左六路掘进工作面。矿井停产前,矿方擅自打开左二、左三密闭恢复掘进,计划穿过F1断层开采当年老井留下残余煤田。停产时,左二路已掘进1280米,进入老井区域内,左三路已掘进1150米,部分条块已进行了回采。

二、事故发生经过、救援情况和事故类别

(一)事故发生经过

2013年1月29日,当日为农历腊月十八,是东宁县煤矿企业民俗祭井日。当日8时58分,永盛煤矿投资人殷振发、高波带领本矿主要管理人员和部分工人拜祭井口,拜祭结束后,殷振发、高波及部分煤矿管理人员在矿办公室等待吃饭,机电矿长张明宝安排主扇工李广印、登钩工田进忠、技术矿长(挂名)柳敦厚入井抽水。

9时30分左右,李广印等三人启动主扇后入井(该井于1月27日放假时便关停主扇)。10时30分左右,3名工人行至左二路时,2人中毒晕倒,李广印(当时中毒较轻)从井下打电话求救。

(二)事故救援情况

接到求救电话后,矿长赵川山安排技术矿长张海斌、机电矿长张明宝、采煤班长马丹喜、常万青入井救援。11点多,矿监控室接到井下电话,再次请求救援,赵川山又安排地面工人马晓、采掘工韩彦礼、后勤矿长陈德福、铲车司机刘永学、把钩工纪建忠等人入井救援,同时给住在矿家属区的工人打电话并安排人员去临近矿井找人来帮忙救援,随后赵川山带领安全矿长(挂名)朴基龙入井。12点30分左右,该矿顾问李广绪在矿翻车房接到井下赵川山电话,说赶紧找救护队,里面进不去人,进去的人都趴下了。李广绪立即给县煤炭局救护队副队长刘汝会(当时刘汝会同县煤炭局副局长王林岐在一起)打电话请求救援,井下遇险人员数量不清。刘汝会要求谁也别再下井了,他马上就过去。12点50分左右,王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿,了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。企业自救期间,永盛煤矿及附近东隆煤矿人员相继赶来并入井,前后共有20人入井参加救援,其中有5人误入左三路巷道。

13时30分,县政府副县长张富广接到宋涛报告后,立即赶赴现场,成立了救援领导小组,紧急调动县煤炭局救护队30人赶赴现场施救,同时组织周边煤矿留守矿工50人协助救援。

21时40分,牡丹江市政府接到东宁县事故报告后,周景隆副市长带领安监局、煤炭局相关人员连夜赶赴现场,指挥救援,截止1月30日1时,已有12人升井,经抢救5人脱离生命危险,7人经抢救无效死亡,尚有8人被困井下。于是请求沈煤集团鸡西盛隆公司救护队和龙煤集团鸡西救护大队给予支援。

2013年1月30日9时05分,沈煤集团鸡西盛隆公司救护队鸡东中队首先到达事故矿井。经救援,13时15分升井6人,3人生命体征稳定,3人遇难。15时30分又有2名遇难人员升井,抢险救援结束。这起事故共12人遇难,8人受伤。

(三)事故类别

其他事故(一氧化碳中毒)。

三、事故迟报情况

永盛煤矿于2013年1月29日10时33分发生事故,煤矿未及时上报情况,盲目组织人员施救,12时30分左右矿长赵川山安排李广绪给县煤炭局救护队副队长刘汝会打电话请求救援。12时50分左右,王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿,了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。13时30 分,县政府副县长张富广接到宋涛报告后,立即赶赴现场,并投入指挥救援。到19时40分,张富广才打电话向县长孙吉舜、县委书记孙永先报告事故情况;孙永先、孙吉舜接到报告后分别从牡丹江和哈尔滨赶往事故现场,21时40分,孙永先到达事故现场,了解情况后,向牡丹江市委、市政府主要领导报告,牡丹江市委、市政府接到报告后立刻向省煤炭局及省安委会等部门报告。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#煤层左二平巷第四片盘;由于矿井停风,造成井下一氧化碳积聚,作业人员进入左二平巷排水,导致一氧化碳中毒事故发生。

(二)间接原因

1.煤矿企业违反有关安全法律法规。一是矿井停产期间,不执行省政府要求的“六不停”规定,随意停风。二是矿井采取伪装手段砌筑密闭,躲避监管部门执法检查,私开工作面。三是矿井周边有火区隐患,没有制订有效防范措施。

2.煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后,煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报事故,延误了最佳救援时机;煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下,盲目组织施救,导致事故伤亡扩大。

3.该矿违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》,煤矿安全管理人员“人、证、岗”不符,实际管理人员无证,职工安全培训、教育不到位。

4.煤矿主要管理人员安全意识淡薄,今年未开展事故灾害应急演练,职工应急救援常识缺失,不能有效实施自救与互救。

5.东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后,没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门。

6.东宁县煤矿监管部门监管力量薄弱,安全监管不到位。一是对辖区煤矿的日常监管都是由县和安救护队人员兼职负责;二是驻矿安监员不严格履行工作职责,对该矿违规打开密闭,私开工作面制止不力;三是在日常监管中没有督促永盛煤矿针对矿井周边火区采取防范措施;四是未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题;五是东宁县煤管局监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题,没有采取有效措施切实解决。

7.牡丹江市煤矿监管部门未认真履行2012年监察计划,对永盛煤矿监管缺失,未能发现该矿管理人员“人、证、岗”不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题;市煤矿安全监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题,没有采取有效措施加以解决。

(三)事故性质

责任事故。

五、事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议

(一)对事故责任人的处理建议

建议不再追究责任人员:

1.李广印,永盛煤矿主扇工,停风2天后,重新开启主扇,在没有检测矿井有毒有害气体的情况下,不随身携带自救器,贸然带领抽水工人入井,对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡,建议免予追究责任。

2.赵川山(又名赵富绩),永盛煤矿矿长(无证),负责该矿全面工作,该矿安全生产第一责任者。擅自指挥人员打开密闭,私开工作面,对监控系统存在的超限报警现象,未进行处理,事故发生后不及时上报事故,违章指挥、盲目施救,导致事故扩大,对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡,建议免予追究责任。

建议移交司法机关处理的责任人员:

1.殷振发,永盛煤矿投资人,聘用不具备矿长资格人员管理煤矿,事故发生后不及时上报事故,盲目组织施救,导致事故扩大,对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

2.高波,中共党员,永盛煤矿投资人,聘用不具备矿长资格人员管理煤矿,事故发生后不及时上报事故,盲目组织施救,导致事故扩大,对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

3.吴刚,东宁县煤炭生产安全监督管理局永盛煤矿驻矿安监员兼东宁县煤炭局和安救护队队员,负责该矿日常监管工作。不严格履行工作职责,对永盛煤矿私开工作面制止不力,对作业人员入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体现象,不报告,不制止,对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

4.刘汝会,中共党员,东宁县煤炭局和安救护队副队长,协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时,未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题,对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案,待司法机关依法处理后,再给予相应的党政纪处分。

5.季德彬,中共党员,东宁县煤炭局和安救护队副队长,协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时,未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题,对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案,待司法机关依法处理后,再给予相应的党政纪处分。

6.王林岐,中共党员,东宁县煤炭生产安全监督管理局副局长,负责东宁县老黑山区域煤矿(含永盛煤矿)日常监管工作。作为分管领导,在对永盛煤矿日常检查时,未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题,对事故的发生负有重要领导责任。鉴于检察机关已对其立案,待司法机关依法处理后,再给予相应的党政纪处分。

上述人员待司法机关依法处理后,再给予相应的党政纪处分。

建议给予相关处罚的责任人员:

1.李宗志,永盛煤矿安全矿长(持有矿长证),负责该矿安全工作,由于矿井放假,事故发生前已离岗。疏于安全管理,对作业人员长期入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体行为放任失察,对事故负有主要责任。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证,终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以人民币9999元罚款。

2.张海彬,永盛煤矿技术负责人(无证),负责该矿技术工作。由于矿井放假,事故发生前已离岗。技术管理不力,对该矿存在私开工作面、违规作业及“一通三防”管理不到位的问题不制止、不改正,对事故负有主要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以人民币9999元罚款。

3.张明宝,永盛煤矿机电矿长,负责该矿机电工作。由于矿井放假,事故发生前已离岗。当班工作安排不力,没有针对主扇恢复通风后入井抽水作业做出相应的安全防范措施,对事故负有主要责任。建议撤销其(机电矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以人民币9999元罚款。

4.柴方勇,永盛煤矿生产矿长(挂名),不在本矿工作,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以人民币9999元罚款。

5.朴基龙,永盛煤矿安全矿长(挂名),为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。建议撤销其(安全矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以人民币9999元罚款。

建议给予党纪、政纪处分的责任人员:

1.张云国,东宁县煤炭生产安全监督管理局监控中心主任,负责东宁县所属煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题,没有采取有效措施切实解决,对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。

2.宋涛,中共党员,东宁县煤炭生产安全监督管理局局长,负责县煤炭局全面工作。对县煤管局监管人员监管不力和县监控中心履职不到位等问题失察,在事故发生后,未及时向上级相关部门报告事故,对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

3.张富广,东宁县副县长,分管全县煤矿安全生产工作。对煤矿安全监管人员工作不尽职、煤矿救护队员与驻矿监督员互相兼职,非专职,救护队缺乏演练等情况失察,得知事故后,未及时向上级相关部门报告事故,对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

4.钟锐,中共党员,牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监控中心主任,负责全市煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题,没有采取有效措施切实解决,对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

5.陈建宏,中共党员,牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监管二科科长,负责全市煤矿日常监管工作。未严格履行2012年监察计划,对永盛煤矿日常监管不力,未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符,私开工作面等问题,对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

(二)对事故矿井的处罚建议

依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条第六款规定,建议证照颁发管理部门吊(注)销该矿相关证照,牡丹江市政府对东宁县永盛煤矿按照关闭矿井的五条标准予以关闭。

(三)建议责成牡丹江市人民政府向黑龙江省人民政府作出书面检查

以上罚款,由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局执行收缴。

六、下一步防范和整改措施

1.黑龙江省各产煤地市人民政府要认真贯彻国家法律法规,督导煤矿企业落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家监管总局58号令),落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求,充分认识当前煤矿安全生产形势的严峻性,坚决克服松懈、麻痹思想,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,以高度的政治责任感,深刻吸取和总结这起事故的教训,针对事故中暴露出的管理问题,认真研究、制订防范措施,以这起事故为典型案例,对煤矿干部、职工开展针对性教育,落实各项责任制度,消除安全管理的死角,确保煤矿安全生产。

2.各类煤矿企业要切实落实安全生产的主体责任,加强煤矿安全基础管理。要把“一通三防”作为煤矿安全的重中之重,强化矿井通风管理,确保通风系统可靠,严禁无风、微风、循环风冒险作业。加强煤矿火区的治理,严禁在火区周围进行采掘活动。停产矿井必须做到停工不停风。入井工人必须随身携带自救器。

3.各级煤矿安全管理部门及有关职能部门要加大监管力度,扎实开展“打非治违”专项行动,加强对企业现场的监督检查,严厉打击煤矿非法、违法组织生产行为,督导企业依法依规组织生产,及时发现和整改安全隐患,切实保护矿工生命安全。要针对事故中暴露出的煤矿非法生产问题,制订针对性措施和办法,特别要加强对超层越界、隐蔽工程的专项检查和开工验收管理工作。要按部门职能各司其职、各负其责,形成合力,严厉打击煤矿超层越界,盗采资源的违法行为。

4.各级行管部门要加强对煤矿生产技术和内业的管理,定期对煤矿的交换图纸进行核实,防止私开工作面现象发生。

5.要加强应急救援队伍建设。

针对救护队伍技术力量不强,设备落后,经验不足,未进行针对性地救助演练等问题,要加强队伍建设,配齐充实专业人员,配备专业装备,加强日常训练、演练,提高抢险救灾能力。

6.加强职工安全培训教育。

要进一步加强职工的安全教育培训工作,全面提高职工的自主保安意识和安全责任意识,提高管理队伍的素质,杜绝“三违”现象。黑龙江省政府要组织相关部门在全省开展煤矿安全管理人员持证上岗专项检查,严格检查矿井安全管理人员的配备和证照管理,实现“人、证、岗”相符。

7.要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令),规范煤矿生产安全事故的报告工作,严厉打击和惩处煤矿发生事故后迟报、漏报、谎报和瞒报行为。

黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿

“1·29”一氧化碳中毒事故调查组