世界性灾难与公共卫生（代前言）

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世界性灾难与公共卫生（代前言）

当今人类社会面临许多共同的灾难事件，包括战争、恐怖破坏、自然灾害、环境污染、传染病流行等世界性灾难。灾难是一种突发性的毁灭事件，有多种类型。按发生原因可以划分为自然灾难、意外事故和人为灾难。自然灾难包括旱灾、洪灾、泥石流、雪崩、地震、海啸和火山爆发、风暴、龙卷风、雷电、疾病爆发（如鼠疫、霍乱、结核、艾滋病和SARS）等；意外事故可包括森林火灾、飞机失事、沉船事故、车祸、陆上和海上的石油泄露、核电站故障等；人为灾难可以为战争、内乱、恐怖事件、生物恐怖、投毒等。按危害人体健康因素划分，则灾难可分为生物因素、化学因素、环境因素、社会综合因素等。

任何灾难对人类的影响都涉及财产和生命健康的损失，公共卫生关注公众的健康，因此任何灾难的发生都会涉及到公共卫生的问题，只不过有的更直接，有的表现为后续影响。在应付灾难时公共卫生的必要性是不容置疑的。近年来SARS和禽流感的流行，使社会与公众越来越认识到公共卫生的重要性。

事实上，公共卫生领域在20世纪谱写了空前壮丽的篇章。天花被消灭，脊髓灰质炎接近被消除，鼠疫、霍乱等一大批曾肆虐全球的传染病、寄生虫病被有效控制；服务于人群健康的卫生机构发展壮大，服务水准明显提高；许许多多危害人体健康的生物因素、环境因素、社会因素被认识；人们的食物、饮水卫生状况逐渐改善；孕产妇与婴幼儿死亡率不断下降；人均期望寿命也大为增加。人们在不知不觉中享受到了公共卫生的伟大成果。

然而，近一二十年间新传染病的出现与老传染病的死灰复燃，慢性非传染性疾病的大量涌现，以及重大灾难事件，带来了不容忽视的公共卫生新问题。

大家都认识到了公共卫生的重要，公共卫生就在我们身边，但似乎又与我们没有直接关联，许多人认为那只是政府的工作。然而，我们从公共卫生的发展、作用中就可以看出，公共卫生需要社会每一个成员的参与。

在19世纪，对公共卫生的认识很大程度上等同于环境卫生和预防疾病的策略，如疫苗的使用等。随着社会经济的发展、对健康认识的加深，公共卫生内涵发展相应变化。Winslow在1920年对公共卫生的经典定义为：“它是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和功能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能够享有能够维持身体健康的生活水准。”美国城乡卫生行政人员委员会提出，公共卫生是通过评价、政策发展和保障措施来预防疾病、延长人的寿命和促进人的身心健康的一门科学和艺术。传统公共卫生主要由卫生部门承担，但现实更要求各部门的通力合作。

从公共卫生的基本内涵，我们可以发现公共卫生的基本特点为：其最终目标是促进公众健康，特别是提高生命质量和延长健康寿命；以人群为主要研究重点；实质是公共政策，必须得到政府的强有力领导和相关的法律法规保障；是一个社会问题而非单纯的技术性问题，公共卫生的实施涉及社会的方方面面，要加强医防结合和多部门参与，强调社区民众的广泛参与；应有经受过良好教育和多学科背景的公共卫生队伍作为支撑。

公共卫生的工作基础是公共卫生法规。这些法规包括：①有关建立公共卫生的项目和管理机构、创造社区健康促进的激励机制、保障适度公共卫生费用的法律；②有关食品卫生、饮水质量、有害物处置和职业卫生安全的法规；③有关公共卫生机构之间和公共卫生与其他机构之间关系的条例；④其他综合性法律和政府政策中直接或间接涉及的公共卫生部分，这些各种各样的政策虽非为公共卫生目的制定，但实施这些法律（规）有利于公共卫生问题的解决。传统的公共卫生系统包括政府公共卫生的管理部门、公共卫生服务提供机构、公共卫生学术机构以及其他主要从事提供公共卫生服务的机构。目前看来，做好公共卫生工作，单纯依靠上述部门还不够，需要全社会的参与，包括个人、单位或社区等，这对公共卫生项目的执行和结果会产生直接的影响。

一般认为，公共卫生的功能主要涵盖以下几个方面：①建立疾病信息系统，收集相关疾病的发病或流行情况，对居民健康需求、生活行为以及其他的健康危险因素进行监测，识别健康问题和确立优先领域，同时利用监测数据进行分析和预测，发挥信息的预警功能。②对疾病（如SARS）暴发流行和突发公共卫生事件（食物中毒、生物恐怖和核污染等）开展调查处理。③建立、管理或实施疾病预防和健康促进项目，提高居民健康水准，促进公共卫生服务的质量和效率。④制定公共卫生法律或相关规章制度，明确政府和社会各方所承担的责任，为公共卫生服务的开展奠定基础。加强执法监督，确保公共卫生法律的实施。⑤作为组织者和协调者，动员社区参与到识别和解决社区的主要健康问题过程中，积极控制传染病、改善环境卫生、提供安全用水，最终提高健康期望寿命。⑥建立和维持各级政府间、部门间和卫生部门内部的合作，发展和维持一支接受过良好教育、具有多学科背景的专业队伍，对整个公共卫生发展和相关政策进行研究， 加快社会各界、卫生部门和公共卫生体系内部对公共卫生的努力进程。

SARS的流行，凸现了公共卫生的重要性。SARS是近几年第一个严重并且迅速在全球播散的疾病，对全社会造成了严重打击。在高流动性、互有密切联系的当今世界，疾病显示出能够在国际间快速传播的可能性。感染因素能够从一个乘坐飞机进行国际旅行的无症状的乘客身上不被觉察地进行传播。经济和市场的紧密联系也放大了SARS的危害性，媒介提升了公众的意识，但也常常导致恐慌，更加重了SARS给社会和经济造成的不安定性。媒介关于SARS的报道突然大量涌现，一方面可帮助公众提高认识，加强防范；另一方面，过量的SARS信息形成了一种强烈的危机心理场，影响着公众的认知、心态与情绪。此外，作为一种新的烈性传染病，SARS的病因、传播途径、预防、治疗以及预后至今都不是完全清楚，对这些答案的等待或者说其未知性，给公共卫生带来无形压力和冲击，也加重了社会的恐慌。

SARS突然袭来，中国成为受这场全球性公共卫生危机冲击最大的国家。这场危机不但考验了中国政府的危机应对能力，而且对中国的公共卫生管理体系提出了挑战和质疑。中国是世界上公共卫生支出比例最低的国家之一，甚至非洲一些最贫困国家的人均卫生支出水平都要比中国高出1倍。在2000年世界卫生组织的报告中，对各国卫生系统的公平性进行排序，中国在191个国家中排名188位。如果我们能够充分认识到此次危机所暴露出的社会危机管理机制方面的深层次矛盾和问题，在危机之后进行总结、反思和处理，亡羊补牢，逐步正视、建立、完善中国的公共卫生应急管理机制，那么经受了严峻考验的中国政府和人民，不但在SARS再次出现时不会措手不及，而且在地震、火灾、洪灾等其他危机出现时也会从容面对。

但从另外一个角度讲，灾难的应付是一项综合性的系统工程，公共卫生在这系统链中发挥了重要角色。一些事件是以损害人民健康为主，公共卫生或者说卫生部门要承担起主导职责。而对一些重大事件，我们要有一盘棋的宏观思维。公共卫生的基本作用是预防疾病、保护人民的健康、促进人们的健康行为。在应付灾难过程中，首先是提供保护公众健康的技术保障以及为政府采取重大决策提供科学依据，其次建立与政府和其他权力机构具有亲和力的工作机制，协调政府和其他的权力机构与公共卫生职责间的关系。

在灾难发生时，公共卫生服务是保障公众健康的基础。公共卫生工作应当包括：改善灾区卫生条件，防止疫病和其他疾病的传播；处置灾区化学性、食物残渣和家庭垃圾等环境污染物的危害；监督监测灾区环境中的有害因素；评估灾区中各种卫生问题和环境危害因素；对灾区的人民进行卫生知识宣传，做好疾病预防工作；利用多途径和各种媒体信息动员灾区人民学会鉴别和处置卫生问题；制定政策支持鼓励个人和社会大搞卫生运动，并评估其优缺点；制定公共卫生应急条例法规；评价有效、可行、可靠的个体和社会的卫生服务；做好预防、控制和善后工作。

在突发事件应急预案中，公共卫生是重要的一环，但不是唯一的内容，需要强调多部门的协同作战。对以危及公众生命健康为主的公共卫生事件，如中毒、传染病流行等，公共卫生首先要承担起主导职责。在一般性灾难或突发事件中，公共卫生通常应在以下几个方面肩负起相应职责：①参与突发事件应急处理指挥部的组成；②突发事件的监测与预警；③突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度；④突发事件应急处理技术和监测；⑤突发事件的分级和应急处理工作方案；⑥突发事件预防、现场控制，应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度；⑦突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。

发生突发事件或灾难，首要的是要建立报告、公开制度，避免信息错误和误导公众。政府应制定突发事件应急报告规范，建立重大、紧急疫情信息报告系统，公共卫生部门应承担起相应任务。公共卫生可以在流行病学调查、实验室检验、中毒预防与控制中发挥主导作用。公共卫生要做好突发事件或灾难的善后工作，检查灾难中食品、水、药品和其他消费品的可用性，监测和检查能够对大众健康造成危险的污染源，检查对健康危害的危险建筑物，在疫区和灾区建立卫生服务应急机构，建立必需的实验室以鉴定危害因素，支持紧急卫生和医疗服务。卫生部门可以利用流行病学调查方法，例如实验室研究、流行或暴发的调查、人群调查研究等技术，找出传染性疾病的病因、传播方式，并提出相应的控制措施。卫生部门应当建立必备的实验室，这些实验室应具备较强检验能力，能分析较复杂的毒物或其他有害物质。

科学的技术保障措施需要及时推广，以减轻对人类生命与健康的影响。在灾难发生地要改善灾区卫生条件，防止疫病和其他疾病的传播；处置灾区化学性、动物性和生活性垃圾等环境污染物以消除它们对人体的危害；监督监测灾区环境中的有害因素；评估灾区中各种卫生问题和环境危险因素；对灾区的人民进行卫生知识宣传，做好预防疾病工作；利用社区组织和各种媒体信息动员灾区人民学会鉴别和自行处置卫生问题。

世界性的灾难带来了不容忽视的公共卫生新问题，引发全球性的公共卫生危机，对公共卫生的需求提出新的挑战。例如SARS的病因、传播途径、预防、治疗以及预后等问题，即使对于医务工作者来说也是一个新的课题，对于普通公众，其未知性则表现得更为明显。人们对于这种未知而又突现的、造成难以估量的危害的事物，不可避免地产生了不同程度的恐惧与害怕心理。在灾难事件的处置过程中，及时研究出现危及公众健康的新动向，评估已经采取措施的效果，将科学研究成果及时地转化为国家决策依据，适时制定、采取相关的综合性应急措施。通过有效、可行、可靠的个体和社会的卫生服务，消除公众恐惧、害怕心理，稳定情绪，树立信心，做好预防、控制疾病发生和善后工作。

确定公共卫生在应急和灾难中的职责，协调政府和其他的权力机构与公共卫生职责的关系，建立一种与政府和其他的权力机构具有紧密合作的工作机制。公共卫生的工作就能达到促进人们健康行为、预防疾病、保护人民健康的目标。

灾难的预防是一项永久性的任务，需要常备不懈、持之以恒，公共卫生应该在建立预警系统、应急系统中发挥专业优势，将公共卫生研究与公共卫生决策及时地互为转换，推动、协助政府建立科学、高效、低成本的机制。公共卫生应当通过教育、培训，使公共卫生专业人员具有“灾难应对”的基本观念与技能，除有关基础知识外，特别强调流行病学知识与方法的学习，掌握快速识别“危险源及危险链”的技能。这可能是当前我们亟需要做的人力资源储备之事。公共卫生应当建立强有力、高效的实验室检测系统，除了有规划地添置不同等级要求的仪器设备外，还要建立一支熟练应用这些设备，能够检出“未知”因素的专业队伍，为快速、准确识别做好技术保障。

公共卫生应当强调“政府的”公共卫生与“学术的”公共卫生的多层次的沟通、联合，发挥各自的大宏观和小微观的优势，将科学研究与政府决策紧密地结合起来，增强研究的实用性和减少决策的盲目性。公共卫生应当发挥在疾病预防工作中的优势，适时、有度地向公众介绍灾难的基本知识以及适合于个人或小集团的应急、预防基本措施，减少灾难发生时的盲目行为及由此增加的灾难损失程度。

对照上述公共卫生应尽职能，我们不难看出我国目前公共卫生尚有一些不足之处。首先，疾病信息监测系统还不够完善，而疾病信息的监测是做好公共卫生工作的前提条件，信息不畅通和报告不及时会延误疫情的及时处理。除疾病信息监测外，国际上正在逐步开展健康相关因素的监测，但我国在这方面开展的工作仍是局部性的，尚未形成体系。其次，是对突发性公共卫生事件应急能力的薄弱以及疾病预防控制体系的孱弱。在上世纪五六十年代公共卫生曾特别注意现场工作，有许多医务人员亲临农村厂矿，但随着现代医学科学的发展，我国的公共卫生研究领域轻视与现场实践紧密结合的工作方式，造成在公共卫生事件应急预案、应急队伍和应急经验上的缺乏。疾病预防控制体系的不全，特别是农村三级医疗预防保健网的破损，从而在一定程度上降低了疾病预防控制服务的可及性。各级疾控机构与政府部门间、不同层次疾病控制机构间职能不清和管理不顺，疾病预防控制机构设施的陈旧老化，严重影响了疾控工作的开展。第三，公共卫生法制观念的淡薄。我国自1989年开始虽然制定了《传染病防治法》等法律法规，但基本上都定位于公共卫生的某一领域，缺乏对公共卫生在社会经济发展中的职能定位、性质、责任等建立明确的公共卫生法规，这在一定程度阻碍了公共卫生事业的发展。另一方面，即使是已出台的公共卫生法律，也得不到有效的宣传，并造成难以执法的局面。如《传染病防治法》于1989年出台，1991年出台了实施办法，但直到SARS流行后才开始通力宣传。2002年5月已经实施《职业病防治法》，但很多单位仍有法不依，致使职业性急性中毒屡有发生。第四，政府对公共卫生的投入不足以及城乡之间卫生资源分配的不平等。政府对各级疾病预防控制机构投入不足，相当一部分的人头经费和业务经费都需通过有偿服务的开展来提供，从而导致了疾病预防控制机构的“重有偿服务轻无偿服务”的现象，影响了基本公共卫生服务提供的质量和可及性。农村70%以上的人口却仅拥有20%左右的卫生资源，从而极大地影响了农村地区，特别是农村贫困地区的公共卫生服务质量和可及性。

公共卫生是大家的公共卫生，政府承担主导作用外，每一位公民参与是非常必要的，因为最后的措施，肯定要落实到每一位公民身上。我们反思中国的公共卫生的时候，也要反思自己的行为是否配合了公共卫生的需要。例如，当您去医院看病，出现诸如发热、腹泻时，是否配合医生及时向政府报告？当您的社区需要隔离，您是否偷偷摸摸溜出？当疾病控制机构要求您参加某项医学体格检查，您是否爽快参与？记得有一句话说，“公共卫生在很大程度上是其成功的牺牲品。由于没有任何依据来证实疾病被预防或流行被控制后的收益，因此在常态下，公共卫生被人们所忽视，大家认为不会出什么事。在发生重大灾难后，人们意识到应该加强公共卫生。但当疾病从记忆中消退后，公共卫生又重新从大家的脑海中消失。”期望这样的现象从此不再出现，公共卫生需要政府投入，也需要每一位公民的参与。

目前，全世界每年有几千种化合物在使用，在市场上每年有一千多种新化合物出现，各种农药、除草剂、杀虫剂的广泛使用，使化学性中毒事件时有发生，做好化合物中毒的预防和控制是一件非常重要的事情。应从以下几方面考虑。①建立预警系统、应急系统。毒物预警系统是公共卫生领域中毒物信息中心的一项基本职能，它主动鉴别和评价社会环境中毒物的危险度，评价所采取降低或消除毒性的措施，对中心收到的涉及人口、毒剂、环境等资料进行详细分析并尽可能发现隐匿的危险。预警系统的作用就是提醒有相关职责的卫生和其他的权威人士及时采取必要的预防和调整措施。例如中心可以记录许多的中毒病例，包括特殊人群的病例、特殊情景下的病例、一年中特殊季节的病例，如秋天的蘑菇中毒和夏天的毒蛇咬伤。②建立快速识别系统。建立全天候能快速定性和定量分析常见毒物的实验室。特别是这种检验结果对临床治疗具有指导意义时，应具备紧急检验能力，建立能够提供可靠结果的复杂毒物分析方法，建立监测病人体内毒物浓度水平和评价治疗效果的分析方法，对接触毒物的人群进行生物监测。制定样品采集、存储、运输的原则和分析结果的解释规则。协同其他的临床单位和信息中心对毒物的毒性机制进行研究。③建立快速处置系统（病人救治）。中毒病人可以在中毒现场、运输途中、医院等许多地方进行救治，有些中毒病人的现场救治尤其重要。多数病人要在医院进行治疗，医院有受到专业训练并具有多年临床经验的医务人员，有基本仪器和生命支持措施，有各种必要的解毒药剂和治疗药品，可以提供最好的治疗方案。毒物临床治疗中心应该鉴定毒物对人体健康的影响，评估新的临床诊断分析和治疗技术方法，评价中毒病例的病因效应关系，开发特异的治疗方案，并对病例进行随访和调查，进行鉴定和评估，总结经验，做好预防工作。

在人类社会中，传染病的发生与流行经常出现，灾情更是频繁发生，人与疾病和灾难的斗争从来没有停止过。在一次次的抗争中，人类之所以能战胜凶残的疫魔和残酷的灾难，科学技术在其中发挥着决定性作用。这个无法阻挡的历史大趋势，随着当代高新技术越来越广泛的应用，将会变得越来越明显。

疫情蔓延和灾难出现，只有依靠科学才能应对全球公共卫生问题的严峻挑战。一些新传染病之所以在人民生活日趋改善、医疗卫生水平不断提高的条件下还会出现，原因虽然是多方面的，但由于全球公共卫生问题所造成的新传染病传播速度大大快于人类认知所需要的时间，是一个不容置疑的重要因素。改革开放以来，我国卫生事业有了很大发展，人民群众的健康水平不断提高。但是，一些烈性传染病、地方病的暴发流行和职业病、重大食物中毒等突发公共卫生事件仍不断发生。比如，近年来血吸虫病死灰复燃，乙型脑炎发病率居高不下，一些地区鼠间鼠疫严重，对人民群众的身体健康、经济和社会发展构成严重威胁。长期以来，我们对突发公共卫生事件的严重性、危害性认识不足，重视不够，坚持预防为主的方针落实得不够好。没有充分认识到在经济全球化的今天，重大突发公共卫生事件处理不好，就可能发展成为影响政治、经济、社会稳定和外交的重大问题。

人类只有借助联合行动，才能对付资源匮乏、环境污染、瘟疫流行等共同灾难性问题。要消除各种灾难对人类健康的威胁，需要世界各国及有关国际组织的共同努力。只有通过地区和全球性的合作，交流信息与经验、促进协调与合作，才能在全球范围内迅速有效地解决危机。为了更好地加强应对全球公共卫生危机的国际合作，世界卫生组织应在信息交流、人员培训、技术支持和资源利用等方面发挥更大作用。应倡导建立应对全球公共卫生危机的全球基金。此外，各国应建立健全灾难性事件所造成的公共卫生问题的监测、预防、治疗和信息通报网络及发生危机时的通报机制。例如以世界卫生组织为主导的全球性公共卫生危机合作应对机制对全球SARS的蔓延采取了积极的有效应对措施。在地区范围内的公共卫生监督和监测业务机构与公共卫生教学和科研机构间的互通信息、携手合作，研究本地区的突发事件的经验教训，开展人才培养、前瞻性科研、导向性预警工作，会对本地区应对公共卫生突发事件的技术指导的提高和发挥，产生积极效果。

危机事件引发的灾难是一面镜子，真实、全面、公正地折射并考验着人间万象，它在诸多方面使原有国家应急体制及城市应对紧急事件能力及水平上的弱点公开化了，无论从危机的综合管理还是综合立法看，有效应对国家或城市突发公共安全、公共卫生事件，我们还有许多工作要做。生命安全是人类永恒的主题，人类的社会发展史，充满了人类对生命安全的追求和希望，我们的国家政通人和、国泰民安，我们的城乡风调雨顺、欣欣向荣。总结“9·11事件”、“非典事件”带来的经验和教训，我们应该认识到，公共卫生安全是和国防安全、金融安全、信息安全一样重要的国家安全。即使灾难性事件暂时没有出现，建立公共卫生危机应急系统、投资公共卫生体系建设，仍将是利国利民、功在千秋的双赢战略。

我们期望通过对近期世界历史上发生的一些重大或特大灾难的过程、经验教训以及与之有关的背景知识介绍，使读者能了解过去，并从中领悟在灾难发生时如何沉着有序地面对困难，化险为夷。的确，灾难发生时，一个人的力量是有限的，但只要我们能够同心同力，在党和政府领导下，以科学为基础指导我们的行动，则肯定能够战胜千灾万难。历史的经验已完全证明了这一点。

周志俊　金锡鹏

　　2004年7月