有关概念和临床新视点

（一）幽门螺杆菌感染的临床新视点

自1982年澳大利亚人Marshall和Warren从慢性胃炎患者的胃黏膜中分离出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，简称H.pylori或Hp）之后，有关Hp与上胃肠道疾病之间的关系受到消化界和微生物学家的极大关注。流行病学研究表明，Hp是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关性淋巴组织样（MALT）淋巴瘤的主要病因之一。慢性胃炎患者Hp检出率随年龄增加而增高，可高达95%，故又称Hp相关性胃炎（Hpassociated gastritis）。

20多年后，Marshall和Warren两位科学家于2005年10月得本年度生物和医学诺贝尔奖。

由于确立了Hp在慢性胃炎的病因学作用，20世纪90年代开始，我们对Hp相关性胃炎患者普遍选择PPI三联根除治疗，根除Hp后，确实可明显改善胃黏膜炎症程度及患者的上腹部不适症状，治疗效果是十分肯定的。文献报道，PPI三联首次根除率为85%，再次根除率为80%，根除率逐步降低的主要原因是耐药菌株的产生。

有关Hp根除治疗的资料表明，甲硝唑耐药菌株在世界范围内逐渐增加，耐药率已高达70%～75%，克拉霉素为4%～22%，阿莫西林为0%～18.5%，环丙沙星为0%～33.8%，已明确甲硝唑和克拉霉素分别与细菌rdxa和23SrRNA基因突变有关。

随着Hp感染治疗时间的延长和积累，我们观察到根除治疗后半数以上患者Hp长期生存，对Hp治疗反应不敏感，经多年观察，Hp相关性胃炎患者呈持续阳性过程，胃镜下可见黏膜点状糜烂、出血，组织学多为慢性炎表现，尿素酶依赖试验呈持续低度阳性，而无明显临床症状，对这些患者间断给予口服胃黏膜保护药及适当抑酸治疗，多年观察胃黏膜炎症并无特殊变化，考虑与感染CagA－Hp菌株有关。

关于Hp根除治疗，国内多次消化会议逐步修订并达成共识意见，2003年中华全国Hp共识会议重新规范了Hp感染治疗的适应证，其中针对Hp相关性胃炎的治疗明确指出，有明显异常的慢性胃炎（伴有胃黏膜糜烂、中至重度萎缩及肠化生、伴有不典型增生）的患者应接受抗Hp治疗［根除治疗适应证：①消化性溃疡；②明显异常的慢性胃炎；③早期胃癌术后；④胃黏膜相关性淋巴组织样（MALT）淋巴瘤］。

现认为以PPI为基础的三联中加入氟喹诺酮类抗生素，或呋喃唑酮可提高疗效达90%左右，且耐药率低，但呋喃唑酮因其周围多发性神经炎的副作用，是否适用于老年人用药，有待进一步探讨。为避免更大范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性，选择安全、有效、耐药性低的抗生素治疗是十分必要的。

Hp是慢性胃炎的主要病因，但并不是惟一原因，除Hp外还有其他多种因素的作用，如遗传、饮酒、药物（NSAIDs）和内环境因素，如身心应激等。因此，胃炎的发病机制是多因素共同作用于胃黏膜的结果，对慢性胃炎的治疗除抗Hp治疗外，还要结合患者具体情况进行治疗，黏膜保护药及抑酸制剂仍然是常用的治疗药物。

（二）胃及大肠癌的阶梯预防

癌症的预防要从其病因说起，胃及大肠癌的发病因素并不十分清楚，他们的发病都要经过多因素、多阶段的过程。

1.癌症的一级预防　是针对发病因素的预防，前题是病因明确，再经过人工干预，其结果是直接使癌症的发病率降低。我国有些地域性癌症高发区就已达到了一级预防，例如：河南省林县的食管癌与水源中甲基亚硝胺超标有关，修红旗渠彻底改变了水源污染，使这一地区食管癌的发病率明显降低。江苏启东肝癌高发区的主要病因是乙肝病毒，乙肝疫苗阻断母婴传播是重要措施。云南个旧县锡业公司高发肺癌，采取各种防护措施降低发病率。广东中山县鼻咽癌关键的两个致病基因找到。江西靖安县宫颈癌的致病因子是人乳头瘤状病毒。

2.癌症的二级预防　大多数恶性肿瘤很少直接从正常组织发生癌变，而是在临床上出现肿瘤之前，往往经过一个相当长的演变阶段（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC），识别及控制癌前病变即为癌症的二级预防。癌症二级预防的结果也可在相当程度上降低癌症的发病率。

（三）胃癌的癌前疾病与癌前病变

1.癌前疾病（癌前状态）是一临床概念

是指与癌症发生有密切关系的良性疾病。这一类疾病如不经有效治疗有可能转变为癌症。就胃癌而言，癌前疾病包括：慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、残胃炎、巨大胃黏膜肥厚症等。

2.癌前病变是一组织病理学概念　是指较相应正常组织或其他病理改变更容易发生癌变的组织病理变化。例如胃黏膜上皮的异型增生或称不典型增生即属于癌前病变。对于胃癌而言，中、重度的异型增生和不完全性的结肠型肠化生称为胃癌的癌前病变。

癌前病变具有癌变潜在的可能，若长期不治愈则有可能转变为癌症。也就是说癌前病变仅仅是具备了转变为癌症的可能，但不是所有的癌前病变最终都会转变为癌，如经适当的治疗则有可能恢复至正常状态或自然消退。癌前疾病、癌前病变是两个不同的概念，但又相互联系。如慢性萎缩性胃炎属于一种癌前疾病，而在这种胃炎的胃黏膜上皮中出现的异型增生则是癌前病变，由此可见，在癌前状态时常伴发癌前病变。有些癌前疾病本身即是癌前病变，如胃腺瘤性息肉，其上皮往往呈现有不同程度的异型增生。

（四）增生的概念

增生可分为良性增生和恶性增生两种。

1.良性增生　是指增生细胞的形态、功能、代谢与原有的细胞保持一致，分化良好。良性增生即可能是生理性增生，亦可能是病理性增生，生理性增生见于正常的细胞生长和不断的补充，使新生细胞与死亡细胞的数量基本达到平衡。例如，消化道黏膜的上皮细胞以惊人的速度，1～2d就更新1次。病理性增生多为炎性增生，如消化道的炎性息肉。

2.恶性增生　又称肿瘤性增生，是指在各种致瘤因素的作用下引起的组织细胞的异常增生。此时增生的细胞具有异常的形态、代谢及功能，并呈持续性生长，与整个机体不相协调，并在不同程度上失去了发育成熟的能力，即分化功能降低或消失。

异型增生（dysplasia）或称不典型增生（atypical hyperplasia）属于病理性增生。

（五）大肠息肉

大肠的解剖学概念：结肠与直肠统称为大肠。大肠息肉是大肠黏膜隆起性病变的总称，分为炎性息肉、增生性息肉（非肿瘤性息肉）、腺瘤性息肉（肿瘤性息肉）等。

大肠腺瘤是随年龄增长而发病率增加的疾病。近年国人生活水平的提高，生活方式的改变以及老龄化，大肠腺瘤患病率已形成逐年增加的趋势。及时诊治大肠腺瘤，在很大程度上可阻止癌的发生，对提高大肠癌的Ⅱ级预防水平十分重要。

1.大肠腺瘤与大肠癌　大肠腺瘤发生的病因尚不清楚；长期低纤维素及高脂饮食与大肠癌的发生关系密切；大肠腺瘤是癌前期病变，95%的大肠癌起源于先前存在的腺瘤，并称之为腺瘤—癌序列。年龄增长本身也是大肠癌的危险因素。据美国胃肠病学报道，约75.0%的大肠腺瘤见于60岁以上者，美国结肠癌年死亡人数的半数是≥75岁患者，就是一个十分有意义的证据。

2.大肠癌的高危人群　美国胃肠病学杂志公布的新的大肠癌普查方案，大肠癌的高危人群如下：①无症状的50岁以上人群；②大肠息肉摘除术后；③有大肠癌家族史；④既往患过大肠癌。

3.如何监测大肠息肉　由于大肠腺瘤极少出现症状，目前的最佳监测手段仍然是全大肠镜检查。其优势在于可直视肠腔、取活检及镜下治疗。随访步骤从50岁开始，每5年做1次肠镜检查；初诊如发现单个＜0.5cm的腺瘤，可5年后复查肠镜；如有多发腺瘤，应在1～3年复查肠镜。一次肠镜阴性（如无遗漏），5年内很少长出有病理意义的腺瘤。