老年人多病因心力衰竭的治疗特点

老年心力衰竭的临床特点较多，但多不典型，也常有亚临床症状的心力衰竭存在。且老年人常有除心脏病以外的多种疾病并存，相互影响，可掩盖或加重心脏疾病的症状和体征，由此造成的漏诊或误诊可能误导治疗。这就需要对老年人多病因心力衰竭的治疗有一个新的认识和理念。治疗应强调注重个体用药原则。对症治疗为主，病因治疗为辅，统筹考虑多种药物同时使用，同时注意老年人多病因心力衰竭治疗的依从性问题。针对病因，积极治疗基础疾病，有利于症状的及早改善和住院时间的缩短，改善患者的生存质量。规范老年人多病因心力衰竭的治疗，重视老年人多病因心力衰竭整体防治系统的建立。

（一）治疗原则

对于老年人多病因心力衰竭，宜采用：早期诊断，预见性防治；明确病因，积极治疗；对症治疗为主，病因治疗为辅；综合性整体治疗的共同防治原则进行。

（二）常用药物

1.血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin－converting enzyme inhibitor，ACE抑制药）　在年龄＞60岁的患者中，ACE抑制药的疗效是肯定的。用药建议：①对于收缩性心力衰竭，包括无症状心衰，但左心室射血分数减低的患者，我们推荐使用ACE抑制药，并作为一线药物长期使用。②老年人应用该类药物可能更易引起肾功能降低、低血压和高血钾等不良反应。应逐步增加剂量，密切监测肌酐和血钾水平。③须告知患者疗效在数周以上才出现，即使未见症状改善，仍可降低疾病进展的危险性。

2.血管紧张素受体阻断药（angiotensin blacker，ARB）　由于ACE抑制药的不良反应，患者更能耐受ARB。然而，该类药物的有效性还有待循证医学验证，所以，当患者不能耐受ACE抑制药时，可选用ARB，Val－HeFT（valsartan heart failure trial）显示，在应用ACE抑制药的基础上加用ARB可进一步改善症状，提高生活质量，降低住院率。ELITEⅡ（evaluation of losartan in the eladerly）试验中，年龄≥60岁的心力衰竭患者使用Losartan（剂量50mg/d），基本未发现副作用。用药建议：①未应用过ACE抑制药或对ACE抑制药能耐受的患者，不主张应用ARB。②患者对β－受体阻滞药有禁忌证时，可ACE抑制药与ARB联合应用。

3.β－受体阻滞药（beta receptor blacker，BRB）　该类药物对病死率和发病率的有效性在几个大规模临床对照试验中得到证实，其对老年（包括80岁以上患者）和年轻心衰患者的效果相似，BRB是所有收缩性心力衰竭的标准治疗。在美国，carvedilol和metoprolol已被批准用于心衰的治疗。用药建议：①对于收缩性心力衰竭，左心室射血分数＜40%的患者，我们推荐使用BRB。②在开始应用及增量过程中，老年患者更易出现心衰症状加重，包括疲劳、劳力性气短等，应引起注意。③须告知患者疗效在数月后才出现，即使未见症状改善，仍可降低疾病进展的危险性。

4.Digoxin　在已接受ACE抑制药和利尿药治疗的患者，使用Digoxin可改善症状，降低住院率，但对其总死亡率没有影响。DIG试验亚组分析显示，Digoxin对各年龄组（包括80岁以上患者）作用相似。用药建议：①对于已应用其他药物的心力衰竭患者仍有明显症状时，推荐使用中、低剂量Digoxin，但不主张早期使用。②应注意老年人药物分布容积和清除率的改变及药物间相互作用，监测肾功能。

5.利尿药　RALES（the randomized aldactone evaluation study）发现，在ACE抑制药和Digoxin基础上应用醛固酮（12.5～50 mg/d）可使重度心衰（NYHA：Ⅲ～Ⅳ）病死率降低30%，这一效果在青年和老年患者中相似。因此，在常规多药物治疗的基础上，患者症状仍得不到改善时，推荐使用低剂量醛固酮。除醛固酮外其他利尿药均未显示能改善心衰的预后，但利尿药是减轻容量负荷最有效的药物，所以仍是治疗老年人心衰的主要药物。