如何合理应用降糖药

糖尿病是一种糖类、蛋白质和脂肪代谢障碍的疾病。其原因众多，但主要的失调是胰岛素分泌或生成绝对或相当不足。中老年人群高发，严重威胁人类健康。

临床上常用的降血糖药主要包括两类。①口服降血糖药：磺脲类，如氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特等；双胍类，如苯乙双胍、二甲双胍等。口服降血糖药作用较慢，仅适用于中、轻度患者。②胰岛素类：如胰岛素、中性鱼精蛋白锌胰岛素等，各型糖尿病都能用，更适用于抢救糖尿病昏迷、不能口服、只能注射的患者。

（1）口服降血糖药

①磺脲类降糖药（SU）：根据其作用时间分为长效和短效两大类，长效制剂包括氯磺丙脲、格列本脲等；短效制剂包括格列吡嗪、格列齐特等。

氯磺丙脲为长效类降血糖药，其半衰期（t1/2）为32小时，口服后4小时起效，10小时达高峰，持续达30小时以上。主要选择性地作用于胰岛B细胞，促进胰岛素分泌，对于胰岛损害不严重的患者，能促进B细胞的分泌，恢复其代偿功能；对幼年型糖尿病，其代谢己有严重障碍的患者（胰岛素依赖型）尤其是酸中毒昏迷者，该药则不能替代胰岛素。不良反应有胃肠道反应、变态反应、低血糖，大剂量可引起粒细胞减少和肝损害，故临床应用时应严格控制剂量。格列本脲是第二代磺脲类长效降糖药物，口服30分钟后出现作用，持续16～24小时，其作用比氯磺丙脲强，用于饮食不能控制的轻、中度糖尿病，因有严重而持久的低血糖反应，故应谨慎使用。

格列吡嗪为短效类降糖药，口服吸收快，约1～2小时达高峰血浓度，持续作用约10小时。主要作用于胰岛B细胞，促进内源性胰岛素分泌，抑制肝糖原分解，并促进肌肉利用葡萄糖。此外，还可增强胰岛素作用，患者使用时应注意有酮症倾向，合并严重感染及伴有肝、肾功能不全者禁用。格列齐特也是短效类降糖药，口服后2～6小时达高峰，t1/2为10～12小时，作用较强，能选择性作用于胰岛细胞，促进胰岛分泌，还能降低血小板的黏性和聚集性，加速纤维蛋白的溶解，对糖尿病微血管病变有防治作用，不良反应有轻度恶心、头昏、皮疹等。

②双胍类：苯乙双胍的降糖作用主要为促进脂肪组织摄取葡萄糖，使肌肉组织无氧酵解增加，增加葡萄糖的利用，使血糖降低。主要不良反应是因组织中葡萄糖无氧酵解增加而产生大量乳酸，可引起严重的乳酸性酸血症，发生后死亡率为50%，故使用时应十分谨慎。

二甲双胍不仅可降低血糖，改善胰岛素抵抗，还具有减轻体重，降低三酰甘油（甘油三酯）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）水平，升高纤维蛋白溶酶原活性，降低与β-血栓球蛋白、血栓素β2水平，降低血小板的黏附和聚集性的作用。同时，对合并有周围血管病变者，可降低血管阻力，增加动脉血流量和血流速度，从而改善患者的血流动力学和血液流变学，且单独使用不发生低血糖，因此英国前瞻性研究（UKPDS）推荐二甲双胍为肥胖型糖尿病患者的首选药物。但对非肥胖或伴有潜在肝、肾或心肺功能不全者，则应慎用或小剂量，以防乳酸酸中毒的发生。

③ α 葡萄糖苷酶抑制药（阿卡波糖）：为新型口服降血糖药，在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶，可降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，减少并延缓吸收，具有降低餐后高血糖和血浆胰岛素浓度的作用。不良反应有肠道多气、腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。

（2）胰岛素类：一般为皮下注射，其作用机制为增加葡萄糖的利用，能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化，促进肝糖原和肌糖原的合成和储存，并能促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生，因而能降低血糖。目前临床上主张：①更积极用药，非胰岛素依赖型糖尿病口服降糖药的反应较差，血糖控制不良者，应换用胰岛素治疗。②尽早应用，尽早开始胰岛素治疗，不要拖到B细胞功能完全衰竭。而早期应用胰岛素可使B细胞处于完全休息状态，有利于其功能恢复。

用药方式：推荐与SU、双胍类降糖药或阿卡波糖联合应用，白天给予口服降糖药，睡前注射中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），补充夜间基础胰岛素水平。

格列齐特与非甾体抗炎药（特别是水杨酸盐）、磺胺类抗菌药、双香豆素类抗凝药、单胺氧化酶抑制药、β受体阻滞药等合用可引起低血糖。

苯乙双胍与双香豆素类药物合用时其抗凝作用加强，可致出血倾向，服用本品后，血管紧张素胺的升压作用增强。

总之，糖尿病患者根据不同类型选择降糖药物是很重要的。在治疗过程中根据血糖的高低，合理调整剂量，以利于控制血糖，降低并发症，减少低血糖的发生率，从而提高患者的生存质量。