癌症集群“退散”

1995年春，斯蒂文·琼斯致电迈克尔·贝里，要求调查汤姆斯河是否存在儿童癌症集群的时候，贝里做新泽西州的首席疾病聚集性调查员已有九年了。这仍是他的一个兼职工作——贝里的大部分时间花在了州卫生部的工作上——却已经成为他工作中最头疼的部分。贝里刚开始做“发病率分析”没多久就遇到了1986年那次汤姆斯河的儿童癌症发病率分析。那个模棱两可的结果成了一个不祥之兆，其后他在州内做的类似聚集性分析有几十个的结果都不甚满意——包括1991年对汤姆斯河镇儿童的另一项调查。多年后再回忆起来，他说：“过了一段时间我就变得很沮丧了，这样能做出什么来啊。”

新泽西州的聚集性分析就像老式好莱坞电影的布景，看上去很美，只要你别靠上去把它给弄倒了。令贝里沮丧的远不只是州癌症登记系统一直存在的那些问题——到了1995年该系统依旧问题重重，记录不完全，还滞后至少三年。多年的工作经验让贝里看明白了，即便登记系统既可靠又实时更新，他还是无法回答那些打电话的人问的问题：一个环境问题是否在其周边引发了癌症。这个问题贝里是没法回答的，个中缘由电话里也解释不清。实际上，贝里花费在解释聚集性分析局限性上面的时间，和他做聚集性分析的时间几乎一样多。有时候贝里觉得自己的工作不是调查来电反映的情况，却更像是对焦虑的来电者给予治疗——每年他接到大约三十通关于癌症集群的电话。他回忆说：“很难让人相信我真的解决了什么问题。”

给贝里打电话的人中，大多数对癌症集群模式的理解至少有三个主要误区，每个误区都会让他们觉得，所有的癌症集群都有潜在的原因，而迈克尔·贝里——只要他够努力——就能把这个原因发掘出来。第一个误区是癌症集群本身的特性。在贝里看来，一切事物在某种程度上都有集群，通常没有原因，不过是随机生成。复杂的自然界中，所有的事物，无论是结队而行的飞鸟，或是城市中的患病人群，在时间和空间上都不会是均匀分布的。在针对癌症发病率的研究中，挑战性不在于发现集群——拜登记制度所赐，通常这都非常容易——而是识别出哪一个集群有潜在的原因，不是随机聚集的。

第二个误区是关于癌症的普遍性。成年人患上癌症并不像大多数人认为的那么罕见，而是一种较多见的情况。上世纪90年代中期，每年新泽西州每两百三十人中就新增一例癌症病例。换个更刺激的说法，美国男性终其一生罹患癌症的概率是百分之四十四，女性的终生风险则是百分之三十八。有如此之多的病例，无怪乎某些区域的患病密度异乎寻常地高——话说回来，这不过是运气不好。后来贝里解释道：“人们不过是没有意识到，整体上癌症有多少。”

最后一点，很多致电贝里报告可能有癌症集群的人不是将癌症看作一个包罗了一百五十余种不同疾病的词条，而是当做了一个单一的病种。各种癌症都有因基因损伤诱发的细胞不受控分化，但除此之外它们间的相似性很少。比如说，宫颈癌主要经由性接触传播，在居住区癌症聚集性分析中纳入宫颈癌病例就没有意义。反之，如果只关注可能与工业化学品相关的癌症类型——如脑癌和血癌——那么癌症聚集性分析中的病例总数就会减少，要明确地识别出非随机的癌症集群就会更难。如果是罕见的癌症种类，多出一个病例——总病例数由一个变成两个，或是从两个变成了三个——就足以使周边社区看上去像个危险区域了，而这多出的一例很可能只是巧合。

等到贝里解释完这些关于癌症的误解，开始把话题转向州癌症登记系统的缺陷的时候——它数据的滞后和记录的不完整——很多来电话的人已经灰心丧气，决定放弃聚集性分析了。不过，半数时候贝里的解释不能令来电的人满意。在这种情况下——每年差不多有十五次——贝里就要进行到下一步，用登记的数据进行发病率分析。1986年和1991年他对汤姆斯河的儿童癌症分析就很有代表性。分析方法就是简单地将该区域的已知病例数与基于全新泽西州平均发病率估算的“应有”的病例数进行比较。

令贝里沮丧的是，这种分析真正的科学价值在于它其实只是第一步，是一个初筛的工具。它们能识别出值得进行下一步调查的区域，而更复杂的调查可能要涉及空气、水、土壤的测试，同时，通过访谈确定居民过去暴露在致癌物中的剂量。但无论贝里发现了什么，他在卫生部的上级从未批准过在社区进行后续的调查。贝里发现，在不幸的偶发事件的海洋中搜寻真正由污染诱发的癌症集群，这个过程所需的资源、专业知识以及意愿都远非新泽西州所能提供。如果一个区域的癌症病例明显高于预期——并且这种情况已持续多年，贝里发现过几个这样的区域——他会与上级主管商讨，并且将自己的发现致信解释给要求进行调查的人，然后就……石沉大海。没有后续，没有跟进。只有一封信去解释这个引人焦虑的结论，重复着贝里一开始就在电话里跟他们说过的话：这种癌症的集群可能只是因为运气差——但谁也说不准。

除了最简单的聚类分析其他什么都不肯做的地方不止新泽西州一个。有癌症登记系统的州或国家大部分都远不如新泽西州，只有几个做得更好。正如汤姆斯河即将证明的，全面的环境研究非常昂贵，还极具争议——而且到头来常常没有明确的结论。另一方面，这种好莱坞电影布景似的聚集性分析对州卫生部有特别的好处。迈克尔·贝里在做着些什么——随便做的是什么，效果多差——这样州卫生专员们就能让地方官员们和议会相信他所在的部门在应对每一个关于癌症集群的电话。这比其他很多卫生部门能做的都多，而且，这在新泽西有政治上的必要性，长期以来该州的工业污染都是竞选议题。发病率分析花钱不多，模棱两可的结果也不会给化工产业和其他强势利益团体造成冲击。这是一种巧妙的政治解决方法——在科学上则是不合理的。

贝里2010年退休，在卫生部工作了二十四年之后他回忆道：“这就是做这类分析的难点。为了解答人们的疑问，发病率分析我们能做，登记系统我们能用，也许也应该用。但接下来怎样？即便我认为某个地方确实有问题，后续的研究花费巨大，谁知道能不能发现什么？而且，我工作的环境恐怕也不由得我说‘快看这个，我们怕是得做点什么’。很显然这个机构希望的只是我们做出回应，因为你不回应人们会抗议的。但仅此而已。别无其他。”

所以，当1995年3月13日，迈克尔·贝里的电话响起时，电话那头毒物与疾病登记处的斯蒂文·琼斯要求对汤姆斯河的儿童癌症再做一次调查，贝里感到熟悉的挫折感又在累积了。

新泽西州假意进行聚集性调查的背后有一个令人沮丧的原因。其根本是，近一个世纪以来，人们都希望能科学地证实某些邻近区域的癌症集群现象——这个堂·吉诃德式的工作引诱着每一个想要尝试的人，却最终令他们灰心。这其中不乏20世纪的科学巨匠。

在大多数癌症仍被认为可以传染的时代——19世纪末路易·巴斯德和罗伯特·科赫的成功让很多欧洲人和美国人相信一切疾病皆可传染——存在出现大量病例的“癌症之家”也在情理之中。和一个世纪后的琳达·吉利克一样，维多利亚时代各个阶层的人们——从贵族中的改革派到贫穷的劳工——放眼四周，发现癌症并不是均匀分布的，就认为这其中有潜在的因素在发生作用。除了少数例外，癌症被视为不体面的疫病，很多人认为它与性病有关，另一些人则认为关乎公共健康，病人应该被隔离于医院之外。^[1]

有几位医生试图运用科学方法检视“癌症之家”。最为投入的人中，有一位叫托马斯·洛·韦伯，他在其他方面都默默无闻。^[2]他将工业小镇梅德利在1837年至1910年间死于癌症的三百七十七人的住址汇编起来。1911年，将它交给别人进行分析，那就是全英国最有资格做这个分析的、脾气暴躁的饱学之士卡尔·皮尔逊。此人兴趣之广令人惊异——闲暇时间他是哲学家、诗人、歌曲作家和小说家——皮尔逊最热衷的就是将数理统计发展成一个完整的学科，成为解决社会问题的工具。^[3]1911年，皮尔逊分析托马斯·洛·韦伯对梅德利的癌症记录的同一年，他在伦敦大学学院建立了世界上首个应用统计学系，生物统计学原理的雏形正是在那里孕育的。

皮尔逊究竟是如何发现了韦伯的癌症记录数据不同寻常，这已无从查起，但他为何迫切地要分析这些数据却不难猜想到：借由韦伯的数据，皮尔逊可以用他统计分析的新方法去检验广为流传的“癌症之家”的说法。他尤其感兴趣的是怎样做显著性检验，或者怎样可以说在统计学上有显著性。^[4]这个概念很简单：如果一组数中出现了任何明显的模式，或者如果两组甚至更多组的数据出现了明显的相关性，就需要验证这个模式或者相关性的出现有多大可能只是偶然，而非某种因素作用的结果。

根据韦伯的记录，1837年至1910年间，梅德利这三百七十七位死于癌症的居民分别住在三百五十四间房子里。要确定哪些病例是有原因地聚集的而不是偶然形成的，皮尔逊首先需要估算，如果这些致死病例是随机分布的，那么应该有多少家不止一个病例。运用他设计的统计方法，皮尔逊计算出来，如果癌症在梅德利的近三千栋房子中是随机分布的，那应该有大约三百三十一栋房子中有一个癌症死亡病例，二十二家有两例死亡，一家有三例。而韦伯的报告上说，实际上有一例死亡的是三百一十五家，二十家有两例死亡，六家有三例死亡，还有一个不幸的家庭七十三年间有四人因癌症去世。

对一个统计学外行来说，上面两组数字看似没有太大差别。但对皮尔逊来说那是天上地下。会不会只是巧合？皮尔逊不这样看。在进行了一系列的概率检验之后，他认定：“如果这样的分布模式是随机采样产生的，其发生概率只有好几百万分之一。”^[5]皮尔逊认为他这个激动人心的发现应该引发广泛的后续调查，比如将其与非工业城镇对照，或是对病例细分年龄和职业。^[6]但是没有后续研究。从这个角度说，皮尔逊是第一个追踪癌症聚集性的人，他身后还有许多这样的人，他们触动了探索性的研究，却无法引来关注与资源让他们能够证实或证伪这些猜想。在皮尔逊漫长的学术生涯中——1936年皮尔逊去世他的研究终止——他再未对这个问题发表过文章。

后来进行的聚集性分析也与之类似，成了前车之鉴。^[7]孤僻的珀西·斯托克斯是皮尔逊的一名追随者，他在1935年，成为英国总登记处首席统计学家——这正是近一个世纪之前威廉·法尔坐的位子——两年之后，他发表了一个更加复杂的分析。他接续起皮尔逊的工作，在布里斯托尔和伍斯特统计了近三千五百名癌症死亡病例。他发现其中九十四家有两例死亡，癌症如果是随机分布的则应该只有四十四家。他还发现邻近的住宅中病例数异乎寻常地高，这似乎证明了一个观点：癌症要么是传染性的，要么是由环境诱发的，要么二者兼而有之。

斯托克斯又做了两步分析，这为日后的癌症聚集性调查——就像在汤姆斯河所要做的——增添了很大的不确定性。既然大多数患癌去世的人年龄都超过了五十五岁，他怀疑目前表现出的癌症聚集性会不会实际上是老年人的聚集。他发现在两个城市中五十五岁到七十五岁人群的聚集性和癌症病例的聚集性一样强。^[8]随后他按癌症的种类分析了数据，推断如果某种癌症是可传染的或是由环境诱发的，同种的癌症应该存在集群现象。斯托克斯将布里斯托尔和伍斯特的癌症死亡病例按肿瘤原发的器官分成了七类，发现尽管整体的癌症病例似乎有聚集性，但具体哪一类的癌症都没有集群趋势。斯托克斯认为，基本可以确定，那些看似是传染或污染致癌的证据都不对。在他随后的学术生涯中始终对癌症聚集性研究持怀疑态度，他的怀疑深深地影响着身边的同事，例如对肺癌与吸烟的研究影响深远的理查德·多尔和奥斯丁·布拉德福德·希尔。

珀西·斯托克斯之后，每个有名望的科学家在进行聚集性调查时都不得不考虑年龄的影响，查看癌症的具体种类——在汤姆斯河也是如此。后面一条对于研究罕见病集群情况的研究人员尤其是个负担，因为这意味着他们能够处理的病例数更少了，置信度——疾病的集群并非偶然现象的置信度——也就更低。举个例子，假设一个区域内十年间预期应有两例喉癌病例，那么出现四例病例是否真的可视为超出百分之百，值得警惕？如果调查人员是在预期十五例病例的时候发现了三十例，当然是值得警惕的，但两例变成了四例该怎么看？这样小的聚簇很可能是随机扰动，但也有可能是某些严重情况释放的信号。聚类分析再怎么精细也无法将这两种可能性区别开。

到上世纪60年代，珀西·斯托克斯等生物统计学家已经将癌症的聚类分析发展成了结构严密完整的科学工作，基本上没人再愿意更进一步了。他们坚持进行统计学的显著性检验，用年龄修正数据，并且拒绝在一项分析中混杂多种癌症，这些使得居民区的癌症聚集性研究合理化，却同时也使得这个工作看起来是在浪费时间。现在，聚集性分析的结果在科学上可靠了，它的含混不清却变得无可救药。一边是理查德·多尔所展示出的，以大范围人群研究识别风险因素这一激动人心的潜在可能；另一边，小规模、特定区域的聚集性研究却越来越像是一个死胡同，一个不可能出现有效信息的统计陷阱。

仍有一个流行病学的重要分支对聚集性分析有兴趣，一百多年前正是这个分支开拓了它。传染病专家一直在做聚集性研究，研究肺结核、麻疹和其他高传染性疾病的发病模式。在美国，这方面的研究的佼佼者始终是总部位于佐治亚州亚特兰大附近的，现名为“疾病预防与控制中心”的机构。^[9]疾病预防与控制中心因疟疾的研究而声名远播，但卫生部也会将其他疾病的集群报告发往那里，希望以此引导该机构进行调查。

这些报告中有一份特别引人注目，来自芝加哥西北的奈尔斯市圣约翰·布雷博夫小学的玛丽·维亚修女。1961年的第一个季度，四名奈尔斯市——那里人口不过两万——的年轻女孩死于白血病。其中两人是圣约翰·布雷博夫小学的学生，另一名是一个学生的学龄前妹妹。疾病预防与控制中心此前没有处理过癌症集群的病例研究，但到了1961年，白血病可能有传染性的证据日渐增多：研究人员在患有白血病的猫狗体内发现了伴生的病毒。疾病预防与控制中心的年轻调查员小克拉克·W·希斯受命去调查这个癌症集群报告。他发现，情况比玛丽·维亚修女想的要严重一倍：1957年9月到1960年8月间奈尔斯市确诊的儿童白血病共有八例——这比预期值要高五倍。^[10]八个病例中有七个要么是圣约翰·布雷博夫小学的学生，要么是他们的弟弟妹妹，这意味着，在这所学校就学的家庭中的发病率比奈尔斯市的其他家庭高出八倍都不止。

希斯和他的同事花了将近一年的时间进行调查。他们标出病人家住宅的地址，测量放射物水平，搜寻附近的污染源，访问了将近五百个家庭，搜集邻近城镇的统计数据，甚至调查了周围的猫科动物和犬科动物中白血病的数量是否异常。没发现什么值得注意的。除了都与学校有关，他们在病例中没有发现其他的共同点，尽管在奈尔斯还有一些病毒感染的迹象耐人寻味，但和在汤姆斯河一样，病毒感染爆发得快，又很快被后浪推上前浪。^[11]希斯后来调查了五十例儿童白血病和淋巴瘤的集群，在奈尔斯市又发现了七个有感染指征却没有确定证据的病例。^[12]多年以后他回忆道：“我们找不到想要的那种确定性证据。”

联邦政府第一次闯入癌症聚集性调查领域，收获甚微。但到了上世纪70年代末疾病预防与控制中心进行了大量的聚集性调查，这是前所未有的，而且他们将注意力逐渐集中在了化学污染方面，而非病毒——这都是顺应居民与政客的要求。对拉夫运河和其他环境灾难的宣传激起了要求进行聚集性调查的浪潮，尤其是在那些有癌症登记系统的州。^[13]各州卫生部每年接到的类似要求有大约一千五百条。^[14]这些调查请求中最危急的——看起来有可疑原因的，发病率高到随机分布似乎不能解释的——就被移交疾病预防与控制中心，上世纪80年代该部门每年平均处理五到六起聚集性调查。剩下的几百个则至少由州卫生部粗略调查一下，新泽西州就是迈克尔·贝里做这件事。

后来发现，绝大多数的聚集性调查都是由投诉引发，这有很大的缺陷，不单因为焦虑的公众所报告的癌症分布往往并非异常现象。实际上使用发病率的比较和统计学的显著性检验时，还有一个深层次的问题没有解决：可能存在多重比较。^[15]上世纪50年代由理查德·多尔推广的病例对照研究在科学上很巧妙，一方面因为它的规模足够大，降低了统计学上的不确定性，另一方面也是因为它起源于一个假说。多尔想要验证吸烟是肺癌的一个风险因素，于是他收集了大量的病例，将他们与情况相似却没有患癌症的对照组相比较。而大部分的聚集性研究却是先进行演绎科学。它们的出发点不是可验证的因果假说，而是由某人在更大规模的人群中精挑细选了一个有病例集群的可疑群体。^[16]

例如，当费城的博纳齐安和她丈夫的姐姐说起她在癌症病房中发现来自汤姆斯河的患儿特别多的时候，她潜在地比较了另外几百个每年有病人住进来的区域。对照组如此之大——病房中有几个小镇，包括汤姆斯河——病人太多大可说是纯属偶然。同样，伊利诺伊州奈尔斯市的玛丽·维亚修女担心本地的四个姑娘在三个月内确诊白血病的时候，她默默地比较了自己任校长期间另外的几十个“三个月”，另外的几十种疾病。

换言之，在整个癌症病例的总体中——它们分布于几乎无限多的区域，无限多的时期，包含着一百五十多种癌症——只有极少数集聚的病例被当做癌症集群报告给了政府机构。经过了这么多的预审，被报告的癌症集群中有很多能通过非随机显著性检验并不奇怪，通过这个检验预示着其中暗藏了一些原因。但真的有什么原因吗？恐怕这些集群中有很多——甚至可能是全部——其实都是随机形成的，因为最初集聚的病例被报告给调查员本来就是极其偶然的。

对工作场所的癌症集群进行调查的人可以这样安慰自己，即便可能永远无法确定一个明显的集群究竟是“真的”还是偶然现象，他们的工作仍很可能没有白干。工厂中的化学品暴露剂量大，专一性强，癌症发病率分析可以帮助确定可疑化合物，进而可以用动物实验或是病例对照研究对其风险进行确认——或是排除。的确，很多的工业致癌物，例如石棉、对二氨基联苯、氯乙烯，都是首先在职业病集群研究中被确认为潜在致癌因素的。另一方面，居民区的聚集性研究则交了白卷，没一次识别出新的致癌物。^[17]1961年至1983年间，疾病预防与控制中心完成了一百零八个居民区癌症集群调查，没识别出一个可疑因素。^[18]工作场所的集群调查的纪录好点，不过也只是好一点。^[19]

即便政府为确认收到的居民区集群报告花很大的气力去做环境测试，结果仍旧不能确认。当时最著名、记录最详尽的居民区癌症集群病例肯定是马萨诸塞州沃本市发现的十二例儿童白血病，而按照统计，这个波士顿北部的蓝领小镇的期望值应该是五例。后来，到了90年代，因为纪实小说《漫长的诉讼》及其改编电影《禁止的真相》的成功，以及州里的一项研究发现儿童白血病与母亲饮用了被污染的水有关系（这次因果关系的确认在居民区的癌症集群研究中是极其少见的），沃本的癌症集群现象才出了名（这也对汤姆斯河等地有着很深远的影响）。但在80年代，沃本市的两个小规模研究中——一个是政府的科研人员做的，另一个是受害家庭请生物统计学家做的——曾调查过白血病与饮用水有关的猜想，得出的结论却是相反的。^[20]

上世纪80年代末，得出“社区癌症聚集性研究看起来徒劳无功”这样的恼人结论似乎是必然的。对于那些进行这类调查的机构，和那些不得不为这种难以令人满意的结果辩护的政客，这似乎永远都是个尴尬的话题。实际上，在州卫生部和疾病预防与控制中心的研究人员中，正在逐渐形成一个大致统一的意见：无论公众的呼声再怎样高涨，政府不应再涉足居民区癌症集群方面的调查。为了给这个颇具争议的政策转变打下基础，他们在疾病预防与控制中心总部附近的亚特兰大洲际酒店组织了一次会议。1989年的这次会议，官方称谓是“病例集聚与健康事件国际会议”，不过它很快有了个更上口的名字：癌症集群散退大会。

会议组织者邀请了流行病学机构中的杰出代表进行开幕致辞。波士顿大学的肯尼斯·罗斯曼撰写过两本著名的教科书，还是期刊《流行病学》的创刊编辑。他单刀直入：“我要告诉大家，疾病聚集性研究的科学价值很小。”他就这样直白地告诉这群科学家——其中一些人，例如克拉克·希斯，将整个职业生涯都投入了这方面研究。“除了极个别的例外，调查疾病个例的集群，在科学上或是公共卫生方面根本是作用很小。”^[21]讲台上罗斯曼身后的很多研究人员表示同意，尤其对居民区的癌症集群。但他们都承认，对无视民众调查要求会引起什么后果很纠结。作为一个经验颇丰的聚集性病例调查人员，明尼苏达州卫生部的艾伦·本德事后对《纽约客》的记者说：“你是不能简简单单把人打发走的。”^[22]他提议设置一个逐级反应系统，重点在于与那些忧心忡忡打来电话的人建立起融洽的关系。四次里面有三次，他说：“一两通电话加上随后的信件就能很好地解答致电人的关切。”^[23]

病例集群散退大会效果显著。会议结束几个月之内，美国几乎所有的非职业性癌症集群调查都终止了。美国疾控中心发布了导则，敦促各州施行明尼苏达式的响应系统，并至少在短时间内终止各自的癌症聚集性调查。^[24]新泽西州的流行病学家丹尼尔·瓦滕贝格回忆道：“本来各州的卫生部就不想做这些聚集性调查，这下他们可以不做了，说这是美国疾控中心的要求。”瓦滕贝格当日与会，并徒劳地想与主流观点进行辩论，结果是明尼苏达州的本德以其对聚集性调查全面的否定胜出。他告诉《纽约时报》：“现实是，这根本上，纯粹地，绝对是在浪费纳税人的钱。”

那次会议还有其他潜在的余波。最为深远的恐怕是对与会者态度的影响。当肯尼斯·罗斯曼和艾伦·本德讲话的时候，新泽西州的迈克尔·贝里就坐在听众席中。会议结束时，他知道了流行病学领域的几个大人物对聚集性调查的态度。1989年，贝里进入这一行不足三年，尽管不能全盘接受罗斯曼和本德的极端态度，他对整体的情况是有共鸣的。这印证着他在新泽西州做的居民区聚集性分析的失败经历。

迈克尔·贝里还是会继续接电话，偶尔做一下发病率分析——就算他不想做，州卫生部的领导也不会允许的。毕竟，这里是新泽西，超级基金点位的老巢，在这里环境健康问题永远都是政治议题。除了纽约州和加州——那里的人口更加稠密——各州同行中每年接到聚集性调查要求最多的就是贝里。^[25]在新泽西，报告聚集性的电话是不能不管的。但现在，一些全球最杰出的追踪疾病聚集性的人确认了贝里的顾虑——他对自己所做的工作的顾虑。

1995年3月13日迈克尔·贝里收到了对汤姆斯河儿童癌症的聚集性再次进行调查的要求，这在他看来是追踪集群病例的又一次无用功：模糊的诉求，小型的社区，病例数很少，还没有明确的嫌疑对象——至少当时在贝里看来是没有。不过他并没有劝说斯蒂文·琼斯收回请求。琼斯不是普通老百姓。他在毒物与疾病登记处工作，而且他传递的要求来自另一个专业人士：一个在有着世界声誉的儿童医院中工作的癌症病区护士。另一个同样重要的原因是，汤姆斯河也不是随随便便一个社区。在贝里办公室的工作日志中，截至1995年，州卫生部收到的关于汤姆斯河儿童癌症的电话有五次，最初的三次——1982年、1983年和1984年——都没有跟进，1986年查克·考夫曼的电话和1991年罗伯特·贾拉内拉的电话之后，贝里都进行了发病率分析，第二次分析发现小儿脑瘤和白血病自80年代末起似乎有所上升，尽管增加的病例数并不足以形成显著性差异。

另外还有一个令人担忧的情况。州卫生部当时刚刚完成了州内二十一个县儿童癌症发病率的比较研究。1994年的研究发现1980年至1988年间，欧申县儿童癌症的整体发病率远高于全州的平均值。^[26]这困扰着贝里，而尤其令他烦恼的是，罗伯特·贾拉内拉和其他一些人特别关注的一类癌症——脑部肿瘤——在欧申县的发病率似乎尤其高。1980年至1988年间，欧申县十四岁以下儿童中确诊的脑和神经系统肿瘤病例有三十七例，而根据新泽西州的发病率推算，那里应该只有二十二例。在一个有八万儿童的县，这个数据比预期值高了百分之七十。而现在，斯蒂文·琼斯告诉他，费城的护士特别担心汤姆斯河孩子们的脑部肿瘤。

贝里将他的保留意见放在了一边，告诉琼斯他会查一下的。

【注释】

[1]1887年纽约大亨约翰·雅各·阿斯特三世在美国建立了首家癌症医院，他之前致力于在一家现有的医院中资助修建一座癌症配楼，却被当场拒绝，原因是担心其他病人的感染风险。见于James T．Patterson的The Dread Disease Cancer and Modern American Culture（Harvard University Press，1987），23。

[2]韦伯家族中比较出名的是托马斯的小弟，船长马修·韦伯，他在1875年成为史上第一个在没有浮板及其他人工辅助的条件下横渡英吉利海峡的人。维多利亚时代的火柴盒上印着他的图片。1883年，韦伯试图游过纽约州尼亚加拉大瀑布下的大漩涡时不幸溺亡。他的哥哥托马斯·洛·韦伯尽管在生物统计学领域有所建树，却只在2001年版的《英国人物传记词典》中他弟弟两页的介绍（60：104—105）里占了一行地方。

[3]更多卡尔·皮尔逊的生平与成就可见于Helen W．Walker的“The Contributions of Karl Pearson”，Journal of the American Statistical Association 53：281（March 1958）：11—22；和M．Eileen Magnello的“Karl Pearson and the Origins of Modern Statistics：An Elastician Becomes a Statistician”，Rutherford Journal 1（December 2005）。

[4]如果要回顾显著性检验以及围绕其必要性进行的长期争论的历史，简单也许略微老旧的解释可见于Ronald N．Giere的“The Significance Controversy”，British Journal for the Philosophy of Science（May 1972）：170—181。

[5]见于Karl Pearson的“On‘Cancer Houses，’from the Data of the late Th．Law Webb，M．D．”，Biometrika（January 1912）：430—435。因为认为生物统计学的科学性不够充分，英国皇家学会拒绝发表相关论文，于是皮尔逊于1901年合作创办了Biometrika（《生物统计学》）。为检验梅德利的三百七十七名癌症死亡病例有多大可能是随机分布的，卡尔·皮尔逊设计了下面的实验：在一个袋子里装两千个球，每个球一个编号，每次由一个人从袋子里取出一只球，一共取三百七十七次，每次取出球后记下球上的编号就放回袋中，再取下一次，实验结束后，有多少个编号会被记下两次，甚至三次或者更多次呢？给两千个球写上编号太过乏味，所以皮尔逊设计了一些不那么繁琐的实验，利用随机编号和扑克牌上的图形来回答这个问题。这样的实验他做了五次，每次的结果都和他预测的相当接近。五次中只有一次有一个数字两次被选中，从没有一次有数字四次被选中。但在梅德利，有六栋房子里有三人患癌症去世，还有一栋房子有四个病例，这是随机分布的可能性几乎没有。

[6]卡尔·皮尔逊写道：“洛·韦伯一生的数据提供了充足的证据，证明这个问题需要充分的调查，单打独斗的医务人员是行不通的。他们并没有最终证实癌症在某个住宅中出现的频率高于另外一栋住宅，但他们的确证明了，‘癌症屋’并不全然是个传说，换言之，从长远看直接接触的环境是癌症的一个影响因素，这种可能性的全面调查有必要性。”见于皮尔逊的“On‘Cancer Houses’”，434。

[7]1932年两名法国统计学家，奥古斯特·卢米埃尔和保罗·维涅分析了里昂城二十年间的六千七百零三个癌症致死病例，这些病例分属五千零二十七个家庭。其中一个家庭有八例。卢米埃尔和维涅没有像皮尔逊那样用统计公式估算病例的正常分布，而是弄到了城里的六千七百零三个出生、结婚和死亡证书，分析了证书上的住址分布。他们发现，里昂城的出生、结婚和死亡的分布的聚集性和癌症相当。法国人认为，这个发现强烈地预示着，仅仅是偶然性在发生作用，没有什么潜在的因素。关于卢米埃尔和维涅在里昂的工作的介绍可见于Percy Stocks的“The Frequency of Cancer Deaths in the Same House and in Neighbouring Houses”，Journal of Hygiene（February 1935）：46—63。《科学》杂志1933年5月5日第10页题为“Cancer House Disproved Statistically”的文章也介绍了里昂的工作。

[8]Stocks，“Frequency of Cancer Deaths”，46—63。

[9]当时疾病预防与控制中心被称为“传播疾病中心”。后来随着其职责扩张先后四次更名：1967年变为“美国传播疾病中心”，1970年变为“美国疾病控制中心”，1980年“中心”一词由单数变为复数，1992年变为“疾病预防与控制中心”。

[10]Clark W．Heath Jr．and Robert J．Hasterlik，“Leukemia Among Children in a Suburban Community”，American Journal of Medicine 34（June 1963）：796—812．

[11]伊利诺伊州奈尔斯市的校长玛丽·维亚修女确实给调查员克拉克·希斯提供了一点耐人寻味的消息：那几例白血病确诊的那一年全校曾爆发过几次传染性发热。这几次传染病爆发没有可靠的记录，但希斯和学校护士的谈话佐证了这几次传染病和白血病确诊的月份吻合。研究人员还在几个有关的患者的血样中发现了可能与白血病相关的抗体。在希斯看来，这可能意味着在几个遗传上有易感性的孩子身上，传播了发热症状的病毒可能也诱发了白血病。如同阿尔弗雷德·努森将要指出的：感染可能造成了第二次“打击”。五十年之后，研究人员仍在寻找与儿童急性白血病相关的病毒。他们的研究受到了两个紧密相关的假说的激励，这两个假说是基于儿童白血病聚集性研究形成的。“人口混合”假说最初是牛津大学的流行病学家里欧·金兰在1988年提出的，他当时正试图解释儿童白血病在核电站附近的集群。金兰认为急性淋巴细胞白血病起因于病毒感染引起的极端免疫反应。这些极端反应尽管非常罕见，却最有可能发生在快速增长的社区中，那里受感染的人群与未获得免疫的儿童混杂，而这样的儿童是最敏感的。另一位著名的研究者，伦敦癌症研究所的生物学家梅尔文·格里夫斯将金兰和努森的理论进行了扩充，提出了“延迟感染”假说。格里夫斯和他的合作伙伴，加州大学旧金山分校的约瑟夫·魏塞尔认为，第一次“打击”发生在子宫内，而第二次则包括一次大部分孩子都可以轻易抵抗的传染性感染，却在二至五岁时，在罕见的高度易感的儿童群体中诱发了白血病。（格里夫斯认为，托儿所中不大可能出现这样的罕见儿童，与其他孩子的接触帮助他们建立起了免疫系统。）在与本书作者的会谈中，格里夫斯说，最初的打击可能是怀孕期间暴露在致癌物中造成的，但他指出，暴露的剂量一定要大到足以引起基因损伤。（格里夫斯对名为TEL‐AML1的染色体易位特别感兴趣，这个易位常见于急性淋巴细胞白血病中，但也会在健康儿童中出现。）现在对于人口混合和延迟感染假说如何评价可参考Kevin Rrayama et al．，“A Meta‐Analysis of the Association between Day‐Care Attendance and Childhood Lymphoblastic Leukaemia”，International Journal of Epidemiology 39（2010）：718—732。

[12]Clark W．Heath，“Community Clusters of Childhood Leukemia and Lymphoma：Evidence of Infection？”，American Journal of Epidemiology 162：9（November 1，2005）：817—822．离开疾病预防与控制中心后希斯成为美国癌症学会的副主席，在那里，他对癌症的环境因素的广泛质疑激起了激进分子的愤怒。

[13]80年代中期，有三十七个州已建或筹建了癌症登记系统。见于Stephanie C．Warner与Timothy E．Aldrich合著的“The Status of Cancer Cluster Investigations Undertaken by State Health Departments”，American Journal of Public Health 78：3（March 1988）：306—307。

[14]Michael Greenberg，Daniel Wartenberg，“Communicating to an Alarmed Community about Cancer Clusters：A Fifty State Survey”，Journal of Community Health 16：2（April 1991）：71—82．罗格斯大学的格林伯格和瓦滕贝格1989年调查了全部五十个州的卫生部，得出结论，每年它们收到总数一千三百到一千六百五十个的聚集性调查要求。

[15]关于“隐蔽的多重比较”，参见Raymond Richard Neutra，“Counterpoint from a Cluster Buster”，American Journal of Epidemiology 132：1（July 1990）：1—8。

[16]这种事后诸葛似的假设生成过程有时候被称为得克萨斯神枪手，得名于一个笑话，牛仔对着谷仓的一边随意开火，然后找出子弹孔聚集的地方画成靶子，最密的地方画上靶心，然后称自己为神枪手。

[17]在居民区癌症集群中识别致癌物普遍以失败告终，其中有一次有争议的例外。上世纪80年代毛沸石矿石被确认为肺癌致癌物，这一结论基于对土耳其中部两个村庄的研究结果，两个村庄的间皮瘤发病率非常高，同时空气中的毛沸石纤维浓度也很高。但是，就像雷蒙德·纽特拉在“癌症聚集爆发中的一些对照”中指出的，毛沸石案例不是一个传统的一定时间内的癌症集群，在那两个村子里肺癌成为地方病显然已经几个世纪了。

[18]Glyn G．Caldwell，“Twenty‐Two Years of Cancer Cluster Investigations at the Centers for Disease Control”，American Journal of Epidemiology 132，Supp．1（1990）：S43—S47．

[19]1978年至1984年间国家职业安全与卫生研究所（NIOSH）调查了六十一个被报告的工作场所癌症集群案例，仅仅识别出五个可能的因素，没有一个能被科学证实。国家职业安全与卫生研究所发现，其中五十六个案例中的发病率并未高出预期。见于Paul A．Schulte et al．，“Investigation of Occupational Cancer Clusters：Theory and Practice”，American Journal of Public Health 77：1（January 1987）：52—56。

[20]Phil Brown，“Popular Epidemiology and Toxic Waste Contamination：Lay and Professional Ways of Knowing”，Journal of Health and Social Behavior 33 （September 1993）：267—281．

[21]1989年2月肯尼斯·罗斯曼在“癌症集群散退”大会上的主题发言后来发表于《美国流行病学杂志》的特刊中，该刊同时还登载了该会议上发表的另外二十五篇文章。罗斯曼的稿件题目为“冷静启动‘癌症集群散退’大会”，在特刊的S6—S13页，该刊发表于1990年7月（vol．132，Supp．1）。整本刊物清楚地指出了病例集群调查——包括癌症病例——的前景和风险。

[22]Atul Gawande，“The Cancer Cluster Myth”，The New Yorker，February 8，1998，34—37．

[23]除去这四分之三通过一次解释的电话或信件就能满意的情况，据艾伦·本德说，明尼苏达州另有百分之二十的聚集性报告电话只要举出了已有的癌症发病率与环境状况的数据就能令其满意。另外百分之四的情况需要进行“相对简单的”数据收集与分析工作。在明尼苏达，只有百分之一的电话需要进展到第四步：深入调查。1981年至1988年间，本德所在的部门收到了四百二十个关于癌症集群的电话或信件，只有五个做了处理。见于Alan Bender et al．，“Appropriate Public Health Responses to cluster：The Art of Being Responsibly Responsive”，American Journal of Epidemiology 132，Supp．1（July 1990）：S48—S52。

[24]美国疾控中心在其发布于1990年7月27日的“聚集性调查及卫生事件导则”中宣称：“公共卫生领域从业人员达成的非官方统一意见是，大多数的聚集性报告都无法得出有意义的结论。”

[25]Craig W．Trumbo，“Public Requests for Cancer Cluster Investigations：A Survey of State Health Departments”，American Journal of Public Health 90：8（August 2000）：1300—1302．

[26]1994年的报告题为“Childhood Cancers in New Jersey 1980—1988”，目前在州卫生部的网站上已不能查到。报告的修订版“Childhood Cancer in New Jersey 1979—1995”于1999年出版，当时正值汤姆斯河癌症抗议浪潮之中，书中并未包括鼓动着积极分子们的县际比较。