安全与风险管理文化建设

文化是一个含义极广的概念，有广义和狭义之分。广义文化是指人类在社会历史发展过程中所创造的物质财富和精神财富。狭义文化单指精神文化，或以精神文化为主体的文化，即意识形态以及与其相应的制度、组织机构、人们的行为方式和规则。文化最本质最核心的内容就是价值观念和思想意识。医院安全与风险管理文化具有极强的导向功能、约束功能、协调功能、凝聚功能、激励功能和育人功能，是医院安全工作良性循环的保证，是医院安全发展的基础。

（一）领导重视和参与是医院安全与风险管理文化建设的前提

美国医院前会长布朗（Brown FL．）曾指出，建立医院安全与风险管理文化，领导是最重要的因素。文化的改变，应该是这个机构的领导人所驱动，包括医院的院长、部门（科室）的负责人。因为文化本身是一个动态持续的现象，这样一个动态的文化过程和管理过程就是领导的工作过程，领导和文化就是一枚硬币的两面。医院要形成安全与风险管理文化，需要创造性的变革，领导应该参与到这种变革中。领导应该是有权威的人，能够领导跨学科的小组，实现资源的合理分配与使用。领导重视是医院安全与风险管理文化建设的前提条件。医院安全与风险管理委员会的第一责任人是医院院长，主要工作内容是指导确定安全文化构建的指导思想、工作目标和主要任务，抓好安全文化“六理念”（安全责任理念、安全管理理念、安全价值理念、安全行为理念、安全防范理念、风险管理理念）建设，提出具体工作要求。医院各级领导务必参与到医院安全与风险文化建设的过程中，要求下属做到的，自己要先做到，起到模范带头作用。

（二）建立管理体系是医院安全与风险管理文化建设的关键

医院安全与风险管理体系是医院安全文化建设必不可少的组织保证，只有构筑一个自上而下、层次清晰、科学有效的组织机构，才能有效保证医院安全与风险管理文化建设的有序开展。组织结构的组成请参见前文，这里不再赘述。要强调的是，搭班子容易，开展工作难，其实就难在工作机制和制度建设上。工作机制建设，要以现代管理理论（如戴明循环）为指导，以现代管理方法（如SWOT分析）为工具，依据本单位情况科学设计工作流程；制度建设，要重点完善医院安全与风险管理总则、医院安全与风险管理工作规范、医院安全与风险管理预案，实现管理的规范化、系统化、灵活化，努力建立制度更新机制。组织机构是医院安全与风险管理文化开展的“硬件”，工作机制是“软件”，制度是“保证”，只有三者都有效运转起来，医院安全与风险管理文化建设才能步入正轨，体现在安全制度责任落实到位、安全措施较为健全、安全处置及时有效。

（三）营造安全文化氛围是医院安全与风险管理文化建设的基础

构建有效的安全文化，必须重新审视医院风险。医疗卫生行业存在难以避免的风险，人难免会犯错误，促进医院安全就是将责备的文化转变为对整个系统的全面审视以减少错误发生的机会。系统论认为，差错并非由于人的疏忽和无能所致，而是由于系统内潜在的缺陷导致。所以出现风险事件后，要及时分析原因并对系统加以改进，除对严重问题责任人进行严肃处理外，重点在于教育所有相关人员吸取教训，构建一个关注系统、针对事件、公平公正的文化氛围，让每个人对自身安全和单位安全负起责任。通过宣传教育和培训，使员工认识到安全是一种文明和进步，是一份责任、是一份幸福，是一笔财富。将“要我安全”转变为“我要安全”，全力营造“以人为本，关注安全，关爱生命”的良好氛围。

（四）创建学习型组织是医院安全与风险管理文化建设的保证

英国健康安全委员会认为，构建学习型组织，可以鼓励员工更好地理解安全文化，正确判断组织的安全状态。从安全文化的角度看，安全是组织学习过程的最终目的和结果。如何使一个人的教训对组织内的每一位成员都起到警示作用，正是创建学习型组织的目的所在。医院是一个复杂系统，安全工作需要很多人参与，才能集众人之所长，完成个人不可能完成的任务，有必要通过组织的学习来对系统加以改进。作为学习型组织，思路应开放，充分认识到环境的不确定性、复杂性和流动性，将经验及时总结运用于安全管理实践。创建学习型组织的另外一个目的在于建立员工间的信任机制，创建一种基于信任和倾听的文化，充分调动员工参与安全与风险管理工作的积极性。

（五）建立非惩罚性不良事件报告系统是医院安全与风险管理文化建设的标志

员工在发现系统的安全隐患或出现失误后，是主动报告还是刻意隐瞒，反映了一个医院安全文化水平的高低。一套完整有效的报告系统具备非惩罚性、保密性、独立性、时效性等特点。医院应让每名员工认识到，通过自愿报告系统收集的信息，绝非用于追究个人责任，而是作为医院改进系统和流程的依据。事实表明，在非惩罚性的环境下，员工更乐于指出系统的缺陷，报告各类不良事件和安全隐患，便于他人从中吸取教训。以不良事件主动上报为切入点，结合长期持续的医院安全文化教育和培训，推动安全文化建设，可以促进员工之间、员工与领导层之间的沟通与合作，减少风险事件的发生频次，提高医院安全与风险管理水平。

附录1：×××医院药剂科安全与风险管理工作规范

为防范关键环节和薄弱环节的安全隐患，规范操作行为，促进各环节工作质量的提高，保障患者安全。以《医院安全与风险管理总则》为指导，制订以下程序文件。

（一）门急诊西药房安全与风险管理工作规范

1．每次补充药架上的药品时，均要检查药品的有效期，将近效期的药品移到药架的前面，做到先进先出，并及时做好效期药品的显示登记工作，凡3个月以内的药品及时退回药库。

2．加强拆零药品的效期检查，拆零药品需标明原包装的有效期。

3．抢救药品、危重药品（高浓度电解质、细胞毒性药品）及青霉素类药品分类存放，以醒目标签区分，在药架上设立醒目标志。

4．将同一药品包装相似的药品分开或间隔摆放，以免错拿。

5．配药结束时或相对空闲时，将离位散乱的药品放回原来的位置。在配方台的货架上，根据需要固定部分药品的位置，做到既方便药品的拿取，又使药品摆放整洁有序。

6．已配发的药品原则上不予退回，除非患者使用该药品后发生过敏或不能耐受的不良反应，由医生签字并写明原因，经门诊办公室或医疗事务部同意并由药师确认是本院配发的、包装完好无损的药品，方能接受退回。

7．凡需特殊保存的药品、稳定性差的药品及自制制剂一律不接受退回。

8．麻醉药品及精神类药品一律专柜存放，每日清点，账物相符。即使在繁忙的配方过程中，也不得将精神类药品随意摆放。

9．麻醉药品及精神类药品必须使用专用处方，项目书写完整，品名、规格、用法用量符合要求。若未使用专用处方或严重缺损的处方一律退回不予调配。

（二）门诊中药房安全与风险管理工作规范

1．做好饮片的分类定位，显示标签。不得在同一位置叠放或交叉放置两种饮片，并根据饮片生产批号做好先进先出。

2．每天认真记录仓库的温湿度及采取的措施，将储存条件控制在规定的范围内。

3．加强防鼠防虫防霉的措施，做好三色标签，定期检查饮片的质量，并有记录。

4．形状相似的药材，分开放置，以免拿错。

5．毒性药材专柜存放，以醒目标签显示。

6．每天称量结束时，及时清洁称量衡器，保持衡器的灵敏性，并定期检查灵敏度，称量误差必须控制在±5%以内。

7．配方过程认真进行自查，加盖配方人员印章，再经校对人员仔细认真地核对，加盖校对人员印章，做到每张处方双人双签。

8．按煎剂规定对先煎、后下、包煎、烊化、冲服、吞服等药品均应另包分开，并详细解释说明，交代用法用量及有关注意事项。

9．代煎处方，做到详细记录患者资料，记录煎制过程，包括浸泡时间、煎制时间、煎制状态的标识。

（三）住院药房安全与风险管理工作规范

1．认真仔细按各科电脑中（处方医嘱、临时医嘱）排、发药，有疑问处应及时联系，不准估计发药。

2．不易识别的药品、毒麻药品、精神药品配发时必须做好识别系统，便于护士核对。

3．每次补充药架时的药品时，均要检查药品的有效期，将近效期的药品移到药架的前面，做到先进先出，并及时做好效期药品的显示登记工作，凡有效期在6个月以上的药品及时退回药库。

4．对所有拆零药品进行定位，不得随意摆放，以免遗忘而导致药品过期。

5．加强拆零药品的效期检查，拆零药品需标明原包装的有效期，每次将原包装拆零，必须记录。

6．抢救药品、危重药品（高浓度电解质、细胞毒性药品）及青霉素类药品分类存放，以醒目标签区分，在药架上设立醒目标志。

7．将同一类药品包装相似的药品分开或间隔摆放，以免错拿。

8．做好病区备用药品的质量跟踪，监督并协助病房做好药品领用管理和正确使用药品，以保证药物的安全有效。

9．麻醉药品及精神类药品一律专柜存放，每日清点，账物相符。即使在繁忙的配方过程中，也不得将精神类药品随意摆放。

10．麻醉药品及精神类药品必须使用专用处方，项目书写完整，品名、规格、用法用量符合要求。若未使用专用处方或严重缺项的处方一律退回不予调配。

（四）药库安全与风险管理工作规范

1．采购药品必须在药品采购网络平台上进行。严格执行“药品管理法”，不采购“三无”药品和假劣药品。

2．严格执行入库验收制度，做到及时验收、全面验收，并做好记录，确保入库药品的质量。

3．及时检查入库药品的有效期，做好先进先出及效期药品的显示登记工作，原则上效期在6个月内的药品不得入库（紧缺及急需药品除外）。

4．及时掌握药品的供应信息，及时反馈，以确保临床需求。

5．认真执行药品养护和质量跟踪制度，对不合格药品、数量短缺或破损品种，应及时与药品采购工作平台或经营单位或药厂联系退货或协商处理解决。及时掌握各科室或部门的用药动态。如个别药品用量出现异常情况，应及时查找原因并向科主任汇报，以确保临床正常合理用药。

6．抢救药品、危重药品（高浓度电解质、细胞毒性药品）及青霉素类药品分类存放，以醒目标签区分，在药架上设立醒目标志。

7．严格执行麻醉药品及精神类药品管理制度。做到专柜专区存放，每日清点，账物相符。

8．及时与财务会计沟通，做到入库药品、调拨药品及时入账、销账，确保各部门能及时用药。

9．协调好与财务、收费及药房各部门间的每日盘点工作，确保盘点工作的顺畅进行及药品盈亏数值的准确性。

（五）静脉药物配置中心安全与风险管理工作规范

1．认真审核每一条医嘱，若有不合理情况或疑问，及时与临床联系，进行医嘱更改或确认。

2．仔细标注青霉素类、细胞毒药、特殊剂量、避光的药物，以提示配置护士、给药护士的注意。

3．儿科的配置剂量，先在医嘱单上根据用药剂量进行换算。

4．认真统计医嘱传输的动态记录，做到及时增减，确保次日输液的发送数量与医嘱传输的数量吻合无误。

5．严格执行审方、贴签、排药、分类、配置、核对的操作流程，各环节必须签名确认。

6．凡贵重药品及用量少的药品，不得预先启盖，应在配置时启盖。以确保药品存放质量避免浪费。

7．需避光的药品，在排药后将黑色塑料袋的袋口关闭。

8．每次补充药架上和药盒内的药品时，均要检查药品的有效期，将近效期的药品移到药架和药盒的前面（药盒内做一隔断），做到先进先出，并及时做好效期药品的显示登记工作，凡有效期在6个月以上的药品及时退回药库。

9．危重药品（高浓度电解质、细胞毒性药品）及青霉素类药品分类存放，以醒目标签区分，在药架上或药盒上设立醒目标志。

10．配置前后必须严格执行净化开启制度、紫外线消毒制度、清场制度，并做好记录。

11．需调整使用的输液，必须记录调整的依据，调整前后的详细记录，存储情况，并有两人核对签名。儿科需调整的输液或暂存的药品必须在当日内使用。

12．病区退药必须以医嘱传输的方式按规定进行，不得以药品实物的形式退药，配置中心不得配发药品让患者出院带药。

13．发送输液前准确核对病区、批次和数量，发送时上锁。不同病区、不同批次不得混放，填写好发送签收记录。

（六）制剂室安全与风险管理工作规范

1．严格遵守制剂配制、称量、核对、分装、贴签、灭菌等各项操作程序，确保制剂配制全过程的质量。

2．进入洁净区前需洗手，更换洁净的工作衣、帽、鞋。不得化妆，不得佩戴饰物。

3．做好洁净区每日、每周、每月的清洁、消毒工作，并及时做好记录。

4．认真检查原辅料、包装材料是否符合要求，确保物料的质量。

5．标签的领用、消耗及时登记，做到帐物相符。注意标签的质量，防止存储中标签脱落。每批制剂，包括分装制剂，均应标明生产日期、分装日期、使用期限。

6．制剂成品应及时入成品帐，凭领药单、调拨单发放，并及时填写发放、销账记录，写明制剂品名、批号、数量、去处。确保有据可查，随时跟踪。

7．及时了解临床使用情况，合理安排编配计划，并根据季节变化和使用情况来调整配置批量，确保临床供应。

8．对于不合格制剂、过期制剂应及时上报，严格遵守有关处理报废制度，并及时记录。

附录2：×××医院“停电预案”

为保障医院医疗、教学、科研工作正常进行，最大限度地预防和减少突发停电事件及其造成的损失，保障公众生命财产安全，维护正常医疗秩序，促进医院全面、协调、可持续发展，根据我院用电实际情况，制订本预案，本预案适用于我院处置此类事件。

（一）概念界定

本预案所指的“突发停电事件”，是指由于自然灾害、事故灾难、社会事件导致的突然发生、造成或者可能造成人员伤亡、财产损失的停电事件。

（二）应急组织机构及职责

1．应急组织机构

医院成立应急领导小组，由院务部部长×××任主任，组员包括院务部其他成员、电力维修组全体组员。

2．工作职责

（1）第一时间查找原因、做好相关记录、上报医院有关部门和及时排除故障；

（2）负责及时通知医院各科室做好应急工作和联系供电部门；

（3）负责协调、指挥查找和排除故障。

（三）突发停电事故分级

根据停电时间的性质、范围、后果严重程度，将其分为特别重大事件（Ⅰ级）、重大事件（Ⅱ级）、较大事件（Ⅲ级）、一般事件（Ⅳ级）。

1．特别重大事件（Ⅰ级）：医院所在区域内瞬间全部停电，引起临床各科连锁反应，对医院工作和患者治疗产生特别重大影响。

2．重大事件（Ⅱ级）：医院所在区域内大面积停电，引起临床各科连锁反应，对医院工作和患者治疗产生重大影响。

3．较大事件（Ⅲ级）：医院所在区域内一定范围停电，对医院工作和患者治疗产生一定影响。

4．一般事件（Ⅳ级）：医院所在区域内局部停电，对医院部分工作产生不良影响。

（四）应急响应

1．当日院务部值班人员迅速将情况报告医院值班领导，通知电力维修班及其他相关人员。

2．相关人员得知情况后，应迅速赶往现场，协助查找停电原因，争取在最短时间内解决停电问题并恢复供电。

3．迅速成立应急抢险队，做好各类相关突发事件应对工作。

4．对受到影响的相关科室和患者做出应急救援，迅速解救被困电梯、高压氧舱内的人员。

5．院务部值班人员通知有关临床、医技、后勤设备机房等重要科室做好应对工作准备。

6．医院库房做好物资供应准备（发电机、电缆、燃油等）。

7．财务部门应在备用电源耗尽之前做好数据备份工作，必要时使用手提电脑提供查询服务。停电时间如较长，应采用手工发票结算费用。

8．在门诊、住院部等大楼张贴停电告示。

9．如停电时间过长，要对重点科室（手术室、ICU等）进行应急供电（使用发电机）。

10．做好各种记录。

（五）善后

1．供电恢复后，应组织相关人员进行全院供电系统安全大检查，确保供电正常。

2．查明停电原因，有针对性地找出预防措施，总结经验教训。

3．对停电造成的损失进行估计，对责任人给予相应处理。

4．撤销应急领导机构，恢复正常状态。

附录3：×××医院首诊负责制标准操作规则

（一）基本原则

1．首诊负责医师要以高度的责任心接诊患者，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，耐心解答问题，不得以任何理由拒绝诊治患者。

2．如遇诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成体检和病历记录，及时请上级医师指导，必要时请其他科室会诊；被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，做好病历记录，协助首诊科室进行诊治。

3．如不同科室的会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如意见仍不一致时，由急诊科主任决定该患者由哪科负责。急诊科主任有困难时，班内时间报院医务处（科）决定，班外时间报行政总值班决定，仍有困难时及时请示值班院领导。协调期间由首诊科室和危及生命的相关科室负责诊治，不得延误和推诿。

（二）操作流程

1．初诊病例

接诊医师按照医疗常规进行一般项目、病史、体格检查、辅助检查进行，并进行初步诊断。判断患者病情属他科病患，应认真完成病例书写，耐心解释，并介绍患者到相关科室就诊。

2．复诊病例

接诊医师应记录病情变化、治疗效果、重点部位体格检查等。对诊断明确、经治疗好转的继续治疗；

对疗效不明显或加重的应调整治疗方案，将处理情况通报首诊医师，首诊医师全程负责该病例的治疗。

经二次复诊仍不能确诊者，首诊医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊。

3．急诊病历

（1）急诊科分诊护士应根据病情会诊，分诊给哪个科室，哪个科室就是首诊，任何科室不得以任何理由推诿。同时急诊科分诊护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在首诊医师到来之前给予基本抢救处理。

（2）如首诊医师经诊查患者后，判断患者病情确属他科病患，首诊医师亦须按第一条要求及时实施抢救措施、完成病例书写，同时提请有关科室会诊或申请转诊，在与有关科室当面交接患者后方可离开。

（3）凡属涉及多科室的危重抢救患者，相关科室必须“以病人为中心”，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。责任科室在抢救过程中起组织协调作用。

附录4：×××医院医疗设备安全与风险标准化检查量表