医疗合同关系

一、医疗合同关系

医疗合同法律关系是指医方与患方之间就患者疾患的诊断、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系。⁽¹⁵⁾在实践中，最为常见的医疗法律关系就是医疗合同关系。医疗合同又称医疗技术服务合同，是指医方为患者提供医疗服务，患方为此支付医疗费用的合同。基于医疗合同的存在，使医患双方发生了合同法律关系，这一法律关系是医患双方最基础的法律关系。在实践中，多数的医疗事故争议都是医方在履行医疗合同的过程中发生的。因此，要准确认定医疗事故争议的法律责任，就必须首先研究与医疗合同密切相关的问题，因为它直接关系到医疗事故民事责任的性质，关系到医疗事故争议的最终处理。

(一)医疗合同的订立

合同的订立一般经过要约和承诺两个阶段。所谓要约，是指一方当事人以缔结合同为目的，向对方当事人提出合同条件，希望对方当事人接受的意思表示。⁽¹⁶⁾所谓承诺，是指受要约人作出的同意要约以成立合同的意思表示。⁽¹⁷⁾医疗合同作为合同的一种形式，其成立也同样经过要约和承诺达成合意的两个阶段，即一方提出诊疗的要约，另一方接受要约即承诺，医疗合同便得以成立。

关于医疗合同的成立，学界有两种不同的观点。一种观点认为在我国，患方就医往往先行挂号，挂号行为即相当于订立合同的要约，是患方做出的希望医方同意为其治疗的意思表示，医方接纳之并同意为其治疗的行为相当于承诺。医疗合同要约是患方的一种意思表示，其内容应具体表示，使医方得以承诺。但是，患方对于本身疾病大多不知病因为何，甚至有所误认。因此，只要患方将疾病的症状让医方了解，即可以认为患方已提出要约，其内容为概括性地请求医方根据患方主诉的症状，对其加以诊断和治疗，并不要求医方对其所有的疾病加以诊断和治疗。另一种观点则认为，医方是要约方，其开业并标明挂号费以及自己服务项目的行为应视为要约，而患方挂号的行为是承诺。⁽¹⁸⁾

我们同意后一种观点。从表面上看，患方提出诊疗疾病的请求，医方提供诊疗疾病的服务，似乎符合要约与承诺的条件。但是，患方对自己疾病症状不确定，挂号时要约缺乏确定和完整的内容。也就是说，患者无法提出完整而确定的要约，医方也无法实现承诺。根据医疗自然法则，医方只能接受患方的选择，而没有选择患者的自由，即出现医方只能接受要约而不能拒绝要约的情形。这就不符合承诺的基本要求。现代合同法理论认为，在合同订立过程中，某些向不特定人发出的愿意缔结的意思表示也可作为要约。《中华人民共和国合同法》第14条规定，要约是希望和他人订立合同的意思表示，该意思表示应当符合下列规定:一是内容具体确定;二是表明接受要约人承诺，要约人即受该意思表示约束。在医疗合同中，医方向不特定人表明自己的级别、医疗水平、收费标准的行为就符合这两个条件。患方前往医院挂号，说明患方相信并能接受该医疗机构的条件，并具有承担自己选择可能带来的医疗风险的心理准备。医方作为要约方，患方作为承诺方，双方对标的即医疗诊治行为、价格、地点等没有异议，实际形成对合同的主要条款达成共识，这样医疗合同关系即可成立。同时，根据合同法原理，要约一经发出，一般情况下不得撤回亦即不得拒绝承诺。据此，如果医院拒绝为病人挂号治疗，应视为发出要约后拒绝承诺，是一种违法行为，因此是法律所禁止的。

合同订立的方式可以是明示的，也可以是默示的，医疗合同是通过医患双方默示的方式表现出来的。通常情况下，在实行挂号制的医院中，患者向医院或诊所办理挂号，经医院或诊所受理挂号，从而成立医疗合同;不实行挂号制的医院，医方一旦有对患者治疗的意思表示即合同关系成立。对于急救行为，医方见状应立即采取急救措施，医疗合同即告成立，医方不得主张无承诺的意思表示，因为急救行为本身就可以是一种承诺。我国《合同法》第22条规定:根据习惯或者要约表明可以通过行为作出承诺的，可不以通知的方式作出承诺。因此，医疗合同作为民事合同的一种形式，具有其本身的特殊性。

(二)医疗合同的性质及特征

医疗法律关系中医患双方的权利义务是由医疗合同而产生，因此在阐述医疗事故争议处理原则之前，应先对医疗合同的性质及特征进行论述。

1.医疗合同的性质

通常认为，医方的医疗行为是履行合同义务的行为，是以一定的作为即具有特殊的技术性、专业性和知识性的医疗行为为给付内容的，医务人员履行医疗诊治义务的范围是由医疗合同的性质决定的。因此，医疗合同是一种以医方提供劳务为内容的合同。

2.医疗合同的特征

医疗合同和其他民事合同一样，都属于合同法领域，但是，由于医疗行为的特殊性，医疗合同与其他合同相比具有一定的特殊性。具体说，主要体现在以下几个方面:

第一，医疗合同当事人的意思自治受到公法上及道德上的某些限制。私法自治乃是民法的精神所在，在合同法上也不例外。依各国法律规定，合同当事人就订立合同而言，有选择合同当事人、决定合同内容及合同形式、变更合同、解除合同、约定责任承担等方面的自由。医疗合同作为私法上的合同，其当事人应享有这些意思自由。但由于医疗合同在意思自治原则的具体表现上有其特殊性即医疗行为的道德性，使当事人尤其是医方的意思自治受到公法的约束。医方所负的社会诊疗义务，使其在缔结医疗合同时，对缔约自由作了限制。公法上医方不得拒绝义务的规定，是立足于医方负有治病救人的社会职责，为了充分保护患者的生命健康权。我国《执业医师法》第24条规定，“对于危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置”;我国《医疗机构管理条例》第31条规定，“医疗机构对危重患者应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。可见在我国也规定了患者处于危急之际医方的“强制缔约义务”，社会也普遍承认医方人道主义的救助义务，当其见死不救时，将会受到社会舆论的谴责。

第二，医疗合同的内容具有高度的专业性和双方当事人能力的不对等。医疗行为是医疗合同的基本内容，该行为具有高度的专业性，它以医方拥有的专业知识和医疗技术为条件，以医方具有的必要的技术设施为必须，这就决定了合同双方当事人能力上的不平等。作为医疗的一方当事人，拥有的是医务上的专家或受过专业训练的护理人员，具有他人所不具备的业务技能。而作为患者的另一方当事人，通常是对医学知识缺乏了解的普通人。所以，在医疗合同中，医方与患者之间存在着很大程度的能力上的差异。

第三，医疗合同的供方主导性。由于大多数患者对自己的疾病或健康机制了解不够，自己无法选择或确定治疗方案，医疗供应的量与质，一般由医疗服务供给者(医方)在明确患者疾病的性质和健康状况的前提下，因人而异地实施治疗。因此，在医疗服务过程中，供方占主导地位。患者在整个合同的履行过程中只能基于对医方的信赖，期待医方依其技能而对患者作出适当的治疗，以求实现订约目的。

第四，医疗合同中医方尊重患者的决定权。由于医疗行为具有高度专业性的特点，医方在合同履行中，具有高度的裁量权，医方通常不需要按照患者的要求和指示来履行义务，患者完全处于服从医师高度裁量权的地位。因为诊疗是以患者自身不可替代的生命、身体为对象进行的，而且通常会对患者身体产生侵袭和痛苦，有时甚至可能造成生命危险，却不能约定良好的结果。因此，在诊疗过程中，最大限度地尊重患者对于自己命运的决定权，逐渐成为医疗合同的一项内容。当然对患者决定权的尊重并非绝对，它以调和医疗过程中权利义务的对等性为目的，以保护患者的权益为目标。在患者不具有意思表示能力等情形之下，医方如果采取了依据医学通常标准诊治患者的行为，患者事后就不能以自己未作出承诺为由而向医方提出不合理的请求。

第五，医疗合同当事人双方对合同得以履行相互负有协力的义务。任何合同的履行都需要各方当事人共同协助，当事人的协力义务在医疗合同中体现得更为重要。因为诊疗是对作为合同当事人的患者自身进行的，患者就诊时，要向医方说明情况、病史等，对医方的提问要尽可能详细准确地回答。在治疗过程中，患方要谨遵医嘱，按时服药、检查、注意保养等。患方还需要调整自己的情绪，结合医方的物理和病理疗法，注重用心理疗法加快自己的康复。如果患方在诊疗过程中不予协力，医方即使有再高的医术也无法实现合同的目的，因患方不配合而致治疗失败时，不能追究医方的法律责任。