市场化困境及推进

市场化困境及推进_聚焦民众福祉的公共政策

董红亚^[1]

［摘要］ 社会养老服务在市场化推进过程中，碰到诸多困惑和问题：政府和社会对市场化认知不足，行政干预过多，有效需求尚未真正形成等。养老服务市场化的核心是让市场机制在配置养老服务资源中起决定性作用，其推进需要制定兼顾需求促进和增加有效供给的综合方案，包括健全完善全国性的养老服务补贴制度、高龄津贴制度，推动家庭适老化改造，探索减税养老等制度，加强供给侧改革，规范政府供给行为等，切实破解市场化困境。

［关键词］ 社会养老服务，需求，市场化

在全面深化改革，强调市场机制在资源配置中的决定性作用和更好发挥政府作用的新形势下，社会养老服务的市场化问题一再被提出和要求，但实际进展不快、障碍重重。

一、社会养老服务的市场化

社会养老服务是针对家庭养老服务功能弱化，从政府、社会组织、企业、志愿者等社会角度为老年人维持正常生活所提供的各种照护服务。之所以强调这一定义，是因为当前社会在讨论养老服务市场化问题时缺乏对基础概念外延内涵的共识。有的把老龄产业、银发产业等同养老服务，有的把所有为老服务行业当作社会养老服务，包括老年地产、老年旅游、老年医疗、老年养生，乃至老年保健品等等。如果以此为社会养老服务，毫无疑问大都可市场化，事实上这些内容本来就已市场化。真正意义上的社会养老服务，是为老年人维持基本生活提供的工具性替代服务，是一种人身服务，即在养老机构、日间照料中心接受服务，或接受居家养老服务机构送上门的服务，是基于养老服务需求特性及基本养老服务保障角度提出的。早在2010年，中央就提出要“优先发展社会养老服务”，2012年修订颁布的《老年人权益保障法》进一步明确要建立社会养老服务体系，指的都是这一意思。它包含了两方面的含义：一是相对传统的家庭养老服务，由社会提供的养老服务还比较弱，要优先发展；二是相对已有制度构架的基于社会保险的老年人基本生活保障、基于医疗保险的健康保障而言，服务保障还比较弱，要优先发展。这一意义上的养老服务市场化，亦即养老服务业的基本内容，目前在实践中遭遇了诸多问题，其中体现市场特点的供需机制、价格机制、竞争机制等环节还基本处于扭曲状态。

（一）供求关系失衡

首先是总量不足。2015年底，全国每千老人拥有养老床位虽然达到了30.3张，但实际上包含了一部分日间照料中心的床位，重要的是有效床位供给不足。居家养老服务设施在城市也还没有全面覆盖，农村只达到了50%。养老服务产品用品市场尚未形成，康复辅具数量少，种类不足。发达国家有上万种产品，我们只有几千种，而且技术含量低，同质化程度高。其次是供给结构失衡。一方面，养老服务设施配置城乡倒置，与区域老龄化发展程度成反比。我国农村老年人口绝对数、老龄化程度一直以来高于城市，2013年高出3个百分点，预测到2020年农村老龄化水平将突破20%，届时将比城镇高出5个百分点。同时，在城市化过程中，青壮年流动到城市打工后，农村留守老人不断增多，超过了5 000万，因此，农村地区实际上存在较为严重的隐性老龄化问题，对社会养老服务需求更为突出。但作为养老机构主要种类的农村敬老院，设施设备简陋，与《养老机构设立许可办法》规定的条件相差甚远。居家养老服务设施主要布局在城市，农村不仅覆盖面窄，而且设施条件差。国家有关部门推广的“幸福大院”等，更像是住房救助，缺乏服务配备。另一方面，供给缺乏有效性。城市日间照料中心多以休闲娱乐活动为主，老年人需要的助餐项目、照料服务项目不足；农村幸福院等只是老年互助场所，主要解决老有所居。养老机构功能雷同，千篇一律，缺乏针对自理、介助、介护老人不同需求的细分，最需要提供机构服务的3 750万失能老人和1亿多慢性病老人，得不到有效的照料护理。全国现有护理床位在总床位中占比不到20%，30.9万养老机构中的护理员，持证比例仅为33.73%，高中以下学历占了七成。反映管护人员，特别是管理者素质的社会工作师资格，全国养老机构（含光荣院、社会福利院）只有2 073人，助理社工师2 455人，不提供住宿的老龄机构分别只有140人、92人，而有一定职业技能和学历的护理人员是养老服务有效性的基本保证。

（二）服务价格失真

服务价格失真首先表现为养老机构服务价格扭曲。养老机构中的服务价格从理论上讲应该是机构和老人在供给和需求的不断平衡中协商形成的，各种所有制性质的机构都应公平参与其中，但事实上唯有占据主导地位的，即以福利院和敬老院为主构成的公办养老机构特别是城市福利机构才有定价权。2014年后，国家不再公布福利院和敬老院床位的具体数量。以2013年底为例，全国493.7万张的机构床位中，社会福利院有346 054张、农村敬老院有2 012 116张，两者合计占到了总床位数的62.3%。由于公办机构价格未做成本核算，给出的福利价明显偏低。老年人及其家属把它作为衡量养老服务价格的参照系，由此挤压了民办养老机构的价格空间，致使市场价格偏离价值，整个养老服务价格市场处于失真状态。其次，居家服务定价机制尚未形成。当前社区日间照料中心主要由政府兴建，提供的服务基本属于免费的公益项目；上门为老人提供的服务项目，以政府购买为主。政府在购买服务时，主要参照家政服务价格，确定的价格偏低，与养老服务作为照护服务的本质有较大差距，因此价格也是失真的。

（三）优胜劣汰欠缺

当前社会养老服务的供给主体、各服务方式之间缺乏竞争，服务市场未能充分体现优胜劣汰。公办和民办养老机构不能实现公平竞争。公办养老机构不仅兴办时间长，拥有经验、声誉和口碑等优势，更有以政府投入为支撑的设施、价格和专业服务优势，民办养老机构无法与之竞争。除了在城郊结合部或中心镇，因民办养老机构较为集中聚集形成竞争外，大部分地区区域内只有1家机构，也不能形成有效竞争。此外，养老机构和居家养老服务组织、照料中心之间，因服务方式和服务老人的对象定位不同，老人各取所需，构不成竞争关系。以故至今，除因乡镇行政区划撤并、政府对国办福利机构选址新建停办等原因外，少有养老机构、居家养老服务场所因竞争失败被淘汰的。

二、社会养老服务困境的成因分析

社会养老服务领域的市场化困境，是长期计划体制累积而形成的，除了认知观念分歧，还有政府职能错位，供给无效和有效需求不足等原因。

（一）市场化认知不清

作为世界上老年人口数量超过2亿的国家，在现代化进程中如何解决养老服务问题，这些年一直存有市场化和福利化之争。市场化的依据是社会养老服务是服务产品，是产品就可以而且应该市场化，由市场来提供。福利化的依据是社会养老服务具有公共产品的特性，或者说是准公共产品，很难市场化，同时是公民的基本权利之一，不应完全市场化。特别是养老机构，建设投入大，回收周期长，价格市场扭曲，赢利能力弱；老年人选择服务时具有就地满足性和区域隔绝性等特点，在一定区域内去机构养老的人数是有限的，长期照护很少会跨区域流动，跨区域消费，尤其在农村地区，除非有子女在边上工作，老人甚至不会到相邻乡镇的养老机构养老，因而市场化存在困难。另有折衷的观点认为，养老服务有不同层次，保基本部分是政府托底责任，不能交给市场，高端的个性化部分，应该由市场来提供，等等。

这些观点都有一定道理，也反映了某些实际情况。但我们目前倡导的市场化，核心是让市场机制在社会养老服务领域资源配置中起决定性作用，就是让人、财、物等核心要素敏锐地去回应社会养老服务需求，并通过引入竞争机制提升资源绩效，形成成本优势、服务质量优势，使老人享受到更好的服务。这与20世纪末推行的社会福利社会化有着根本的不同，特别对政府和市场的职能关系处理，较之过去更加清晰。在这一机制下，作为公共产品的社会养老服务的生产和提供，可以分属不同的主体，政府是提供者，主要是资金提供者，但不是直接生产者。政府通过基于评估的服务补贴、购买服务等办法，或在实施公建民营过程中预留床位等办法，发挥引导和保基本服务的作用和职责；具体服务的生产和递送，则让位于市场主体、社会组织，以及志愿者，以期提供多元、优质的服务和产品。

（二）行政干预过多

一是干预要素市场。资金、土地、人力等要素的市场化程度，是衡量一个行业市场化的主要参数。在当前社会养老服务领域，这些要素的配置，很大程度上由行政主导，人为干预明显。

资金方面，财政资金，包括福利彩票公益金倾斜用于公办养老机构、准政府性质的日间照料中心、农村幸福院建设和管理等；中央财政至今没有对民办养老机构的建设补助。上述机构完全采取非市场化的行政管理方式，使得资金这一市场最活跃的要素失去了活力。

土地方面，对养老机构的用地性质，不论是营利性，还是非营利性，都被国土资源部门确定为“医卫慈善用地”，被住房建设部门确定为“社会福利用地”。这两类性质的土地按《物权法》第184条和《担保法》第37条的规定，属“担保抵押无效”，不能实行融资抵押，由此社会力量无法获得设施建设所需的大量资金。即便有的省如福建省、浙江省政府在新近出台的政策中，将营利性养老机构用地规定为其他商业服务业用地，明确招拍挂方式取得的土地、产权明晰的房产可为自身抵押融资；但在实际操作中还是比较难，金融机构认为养老服务目前还缺乏成熟的盈利模式，担心养老机构不能按期还贷，届时又无法安置老人和处置机构资产，造成呆账、死账。

二是管制价格市场。目前，政府价格主管部门将养老服务价格分为政府定价、政府指导价和市场定价，分别对应公办、非营利和营利性养老机构。这一定价机制看似合理，实则不然，其前提是必须建立在公办、民办养老机构定位清晰、对象明确的基础上，即公办养老机构收住城镇“三无”和农村五保对象，民办机构收住社会老人。但目前两者收住对象边界不清。自20世纪90年代中后期开始，政府推动社会福利社会化，公办养老机构实行开放办院，有条件的都向社会老人开放。以国办的社会福利院为例，2013年，入住的21万人中，“三无”对象仅为11.8万，其余均为社会老人。这些老人入住时没有做综合性评估，没有区分身体状况和经济条件等状况，一并享受福利价格。这不仅导致了福利反导向，而且还因为公办、民办机构面对共同的对象却实行不同的定价机制，从而严重挤压了民办养老机构的定价权。此外，对于养老机构发展个性化服务及多元化发展，也带来了有极大的阻碍。虽然广州、上海、杭州等地，这两年对公办养老机构进行了入院评估试点，但脱离成本核算的低价，给了老年人及家庭以心理暗示，致使他们自觉、不自觉地抵制民办养老机构的价格。

三是直接干预供给。集中体现在政府对大型养老服务设施的直接兴建和支持。城市社会福利院，不光在县一级建，地市、省级也建且体量大，动辄上千张床位。各地制定的鼓励社会资本参与养老机构建设的政策，在用地、补贴、奖优等方面，都体现了对大规模养老服务设施、老年地产项目的鼓励，发展改革部门还专门制定针对重大项目的支持鼓励政策。对于养老地产项目，有些地方政府还实行“一事一议”的土地优惠等。2014年仅房企公布的养老地产项目就超过百余个，保险公司投入的资金达1 000亿元。过多的行政干预扭曲了市场。一方面，打击了社会力量办养老机构的积极性。国办机构发展得越多，在入住养老机构人数既定的情况下，民办养老机构的空间就会受到挤压。同时，由于各地早些年编制的城市土地规划中未有养老服务设施对应的用地，致使国家有关文件规定的民办非企业登记的养老机构通过行政划拨、企业通过招拍挂获取土地政策基本成为空头文件；社会力量只有通过自有房屋改造或租赁等来解决设施问题。另一方面，抑制了中小型民办养老机构的发展活力。中小型民办养老机构大多开设在社区乡村，能够就近就便收养服务老人，保障老年人“离家不离村（社）”等亲情要求，为老人及其家庭所欢迎。但这些机构投资者多为小企业主、下岗职工、农民等弱势化主体，他们和公办机构不在一个起跑线上，缺乏成本优势、技术优势和经验优势等，无法与之展开竞争，造成弱者更弱的局面。

（三）把脉需求不准

一是未认真区分需求和刚性需求。面对庞大的老年群体，几乎所有人都认为存在一个巨大的养老服务需求市场，但实际上形成真实需求的因素尚未同时具备；尽管部分老年人及其家庭有迫切的养老服务需要，但缺乏足够的资金或支付能力。这和我国作为一个未富先老的发展中国家密切相关。2015年全国农村居民人均可支配收入11 422元，中位数为10 291元，全年农村居民人均纯收入为10 772元。城镇居民人均可支配收入31 195元，中位数为29 129元；而同期农村居民人均消费支出9 223元，城镇居民人均消费支出21 392元。当年，全国企业退休人员月人均养老金水平为2 200多元，1.46亿城乡居民基础养老金最低标准为70元。另外，农村新型合作医疗待遇人均只有几百元。这些数据说明，我国的老年人还缺乏足够的支付能力，以支持自己入住养老机构或购买居家养老服务。从笔者对浙江养老机构的调研看，仅护理费一项，不包括专护，失能老人护理收费最高为2 200元/月，最低1 000元/月；再加上床位费、伙食费，大大超过了企业职工养老保险支付水平。因此，除非迫不得已，老人不愿意去养老机构。居家老年人，日常生活只要还能尚应付的，同样不愿意付费购买养老服务。由此，养老服务的刚性需求就显得十分薄弱。

二是刚性需求未集聚成规模。目前，社会上的确存在部分养老服务刚性需求，但尚不能构成经济学上的规模效应。从地域来说，生活在农村的老年人尽管数量较大，但购买力普遍较低。从服务项目来说，社会养老服务还没有成为生活必需品。在当前中国，养老服务不像经常被混同的社会养老保险，并非大部分老人的必需品或者不被认为是必需品，当服务价格超出承受能力时，老人及其子女大都宁愿选择在家由子女照护或配偶照顾、自主式养老这些替代品，即传统家庭养老。也就是说，当前的养老服务受收入因素影响较大。此外，经常被错认为养老服务的医疗护理由医疗机构处理，不构成养老服务的必需品；康复护理等带有技术含量的照护，多数养老服务机构还承担不起。可以说，所谓的刚性需求主要存在于城市，特别是大中城市中收入较高的老年人群，但这部分需求也还不足以支撑起养老服务组织实行连锁化、集团化管理和运营。广大农村、县城以下等中小城市、城镇，即便有适量刚性需求的老年人，但还没有形成规模效应。而市场只有集聚起来，形成规模，才能取得效益。

三是需求激发政策欠缺。需求是要靠激发的。当消费者尚未觉醒时，可用政策或产品示范进行激发。但目前，全国性需求扶持政策几乎没有，各省有一些地方性政策，主要是养老服务补贴制度，2014年底全国享受养老服务补贴的人数只有154.7万，不到老年人总数的0.1%，覆盖人面窄、补贴标准不高，评估不够规范以及区域差异大。养老服务补贴制度真正做到城乡一体，机构居家贯通的只有浙江等为数不多的几个省份。

三、加快基于需求促进和增加有效供给的施政方式改革

要破解社会养老服务面临的市场化困境，必须针对上述问题，有针对性地进一步深化改革，善用“看不见的手”和“看得见的手”，创新体制机制，切实改变施政方式，以需求导向，扩大有效供给和品质提升，加快养老服务业的发展步伐。

第一，放手让市场配置养老服务资源。

市场配置养老服务资源就是社会主体在自主的状态下按照价值规律的要求配置各种生产要素，进行养老服务产品的生产和提供，在等价交换的前提下，老年人及家庭根据自己的需要、财力状况等进行选择，获得自己所需的服务和产品。实现这一机制，需要政府和社会各方形成充分的共识。

目前，在一部分政府领导及机关工作人员中，行政主导供给的意识还比较强，需要进一步解放思想。我国用不到30的时间完成了发达国家上百年的老龄化之路，“未富先老”、“未备先老”一直困扰着我们。面对庞大的老年人群的服务需求，传统的基于全能型政府的供给模式已被实践证明无法满足，并难以为继。只有敏锐把握需求的市场主体、社会组织，才能充分运用掌握的资源，生产出大量的个性化、多元化的服务产品，从而满足社会需求。这其中，包含了生产和提供什么、提供多少、怎样提供、优先满足谁等。因此，要充分相信市场，相信市场能够发挥有效的作用。

市场机制配置资源和其他机制配置资源的最大区别，就在于是否以需求为导向。在社会养老服务领域，这一需求的核心是围绕老年人的身体状况、经济状况、家庭状况等基本要素展开的。这些要素的不同组合就形成了千变万化、千差万别的需求。市场将以此组织生产，形成不同层次、不同种类的服务产品供给。政府在其中的作用，就是要引导和扶持市场主体、社会组织，利用市场对需求的回应来生产养老服务产品；利用竞争机制，降低生产成本，提高服务效率和品质；利用价格的“指挥棒”作用，传递信息、分配资金、强化激励，把资源投入到最能满足养老服务需求的产品和服务上。

让市场机制在养老服务领域配置资源起决定性作用，并不意味着政府无所作为。相反，还必须更好地发挥作用。这种作用主要体现在对基本养老服务消费的保障和对基本服务设施建设的保障，比如对公办养老机构、居家养老服务组织提供的服务；要着眼成本核算，进行合理而又科学的定价，发挥价格杠杆的作用；以及体现在为市场主体、社会组织提供公平竞争的土地供给、税费优惠、融资信贷等政策环境；体现在通过建立较为完善的以需方导向的政策上，并以此培育市场。

第二，实施激发需求的政策措施。

一是健全完善养老服务补贴制度。养老服务补贴制度旨在解决老年人的服务需求。国家民政部等有关部门最近专门发文，要求在全国范围内建立实施这一制度。要认真抓好落实。这一制度的核心是，要形成由老人及其家庭自主选择、服务自由转接，城乡一体、机构和居家服务融通的机制，并明确享受补贴者要占老年人的一定比例。建议在评估的基础上，将补贴对象分成两类，凡低保家庭的完全失能老人由财政给予补贴，中央和地方财政按比例出资；其余困难老人由各省（市、自治区）自行确定标准。补贴随老人走，发放给提供服务的养老机构、居家养老服务组织。地方政府可规定，超过补贴部分由老人及其家庭自己负担，以促进“用者付费”制度的建立。特别是围绕替代性照护的工具性产品会得到进一步发展，比如老人纸尿裤等失禁用品、康复辅具等，从而使老人获得更有品质的照护。笔者曾算过一笔账，如果实现低保家庭的失能老人应补尽补，每人每年按1万元计，全国每年将达3 700多亿元。

二是建立全国统一的高龄津贴制度。对80岁以上的高龄老人，目前都是由地方政府给予高龄津贴，从每月30元到150元不等。2014年这项制度覆盖对象只有1 719.6万元比去年增加了一些，但仍没全覆盖。80岁以上老人，全国有2 400万名左右，是普遍需要生活照护的群体。国家应该建立统一的高龄津贴制度，规定全国最低标准，并由中央、省、县三级财政共同分担。同时，可明确其中一半资金折算成服务券，用于购买养老服务。

三是实施老年人家庭适老化改造。居家养老是基础，但这一基础需要设施环境条件的支撑。老年人生活在家，原有住房因为适老化差，失能老人无法独立生活，迫使其到养老机构养老。因此，应该在全国实施家庭适老化改造。在老人申请和评估基础上，按其经济状况、身体条件等，分层次支持他们对家庭进行适老化改造。这种支持，如果按每户5 000元计，7 000万老年人家庭测算，则全国需要3 500亿元。而且，家庭适老化改造，还会带来诸如水泥、钢材、介护设施设备等下游产业的发展。

四是实施全国范围内的减税养老政策。其一，建议在充分论证基础上，对有60岁以上的失能老年人入住机构，或接受居家养老服务，给予其家庭（含共同生活的子女）所得税减免政策，其中80岁以上老年人家庭给予全免。其二，国务院2014年8月13日下发了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，明确要发展“个税递延型商业养老保险”。这一险种指的是，允许投保人在个人所得税前列支保费，等到将来领取保险金时再缴纳个人所得税。目前，有关部门正在出台具体细则。笔者建议，如果投保人届时为失能老人，可将他的所得税转为服务费用，不用再缴纳。

第三，切实推进供给侧改革。

总体看，我国的养老服务尽管供给总量还不足，但已暴露出不少结构性问题，需要尽快推进改革，以供给质量的提升促进养老服务消费。

一是改革现有供给方式。彻底放开各种有形和无形的管制，减少政府对养老服务资源的直接配置。建议中央政府明确作出规定，考虑到老人对社区化养老机构的适宜性，今后省、地级市政府原则上不得直接建设养老机构，县级政府不宜建设大型养老机构；新建的养老机构原则上可试行公建民营。已有公办机构，要加快改制步伐，探索实施公办民营，或有序推进企业化管理。养老机构公建（办）民营，既是对社会养老服务准公益性质的回应，减轻社会力量进入的资金压力，也是提高公办机构活力，提升服务质量的重要措施。通过公建（办）民营，社会资本实现了轻资产战略，从而把注意力转向改善服务质量上，有利于形成统一公平的机构床位供给市场。

二是创新设施供给种类结构。要全面展开老年人服务需求评估。在此基础上，按功能分层分类提供养老服务设施。要细化居家养老服务设施功能，增加老年活动中心（室）、老年食堂、老年照料服务等设施供给；农村幸福大院要更多增加服务功能。要改革细分现有公办养老机构功能，鼓励引导设区市的社会福利院、养老院等逐步转变为收养精神病老人、失智老人的照护机构，县级社会福利机构逐步转型为收养失智、失能老人的照护机构；加大医养结合项目供给力度，引导医院、护理院转型提供，引导养老机构嫁接医疗机构进行提供，促进社区卫生服务和养老服务的衔接，从而形成新的供给设施；要推进家院互融机制，鼓励引导养老机构进入社区居家养老服务，建设嵌入型、小微型机构，提高居家养老服务专业化水平。

三是实施平等的税费优惠政策。按照待遇一致的原则，为各类社会主体参与养老服务提供相应的投融资、用地、用房、税费减免等政策，推动资源配置实现效益最大化和效率最优化，让市场主体、社会组织有更多活力和更大空间去发展养老服务，确保公平竞争，优质优价，适者生存，迸发活力。其中，特别要研究并切实落实登记为民办非企业法人的居家养老服务组织减免税问题。不少地方如上海对民非组织像企业一样的缴税，每年缴纳5.65%的营业税，20%的企业所得税。这对居家养老组织来说是不公平的，也必将阻碍居家养老服务的发展。在财政补助方面，考虑到目前的养老服务业还是一个刚起步的弱质产业，需要政府构建复合型政策，既要补供方又要补需方，根据养老服务业的种类、性质，给予和行业特点相应的扶持，既要对非营利机构补助，也要对营利性机构进行补助。

四是重建权益规制。目前，社会力量办养老机构，大多登记为民办非企业单位。这一方面是机构服务的公益性使然，另一方面也因为主办者大多为弱势化主体，希望借此获得政策优惠。这就需要我们对原有权益关系进行重新规制。按现行国务院《民办非企业单位登记管理暂行办法》，登记为民办非企业单位的养老机构、服务组织，社会主体投入的资产为社会资产；赢利部分不能分红；停办后，其投入的资产以及赢利部分，要交由政府有关部门处置给同类单位。这种非营利组织的属性在发达国家是经过长期发展逐步形成的。我国还处于社会主义初级阶段，目前进入养老服务领域的主体都以此作为营生手段，不少资产甚至是借贷的。让这些资产变成社会资产，在情理上说不通，也难以调动社会力量办养老服务的积极性，他们变得有责任而无利益。扭曲的产权关系不可能有真正的市场。应该按照产权一致原则，重新规制，做到责权利相统一，真正促进养老服务市场发展。

五是切实增加要素市场供给。在资金方面，国家财政应设立社会养老服务体系专项资金，按老年人口的一定比例列支经费，增加养老服务支出。同时，降低养老服务机构融资门槛。在土地保障方面，要根据各省市的老龄化程度，国家单列养老机构用地指标，对于护理型养老机构给予土地指标奖励。在护理队伍方面，要着力建立开放的劳动力市场。国家提出，到2020年，养老服务业要提供1 000万个以上的就业岗位，这是巨大的就业市场。要创造条件，使各类平等的市场主体根据自己的需要从劳动力市场中找寻所需养老服务人才，给予相应的报酬。同时，大力发展集团化、连锁化、标准化的养老服务集团。这类规模化的企业、组织可为护理人员提供职业发展规划，创造职业上升的台阶。要切实提高护理人员待遇，通过建立例如浙江省的入职奖补制度（即对养老服务与管理专业类的大学、高职、中职学生，毕业后在非营利性养老机构从事养老服务与管理工作满5年，由省财政一次性补贴4万元、2.6万元、2.1万元）、护理人员工资指导价位、特岗津贴等，以适当待遇引人、留人。

第四，建立政府履职问责机制。

必须承认，市场机制有一定的自发性、盲目性，市场主体追求自身利益最大化，会造成外部性问题，尤其是对具有准公共产品的性质部分养老服务项目，对此，需要政府履行职能，弥补市场缺陷。但不能以此为借口，越位擅权行政，必须明确职责，建立问责机制。

一是科学规划布局。政府是大众利益的代表，超脱于各市场主体。宏观组织、整体设计，规划布局，是政府的基本职能，也是政府的优势所在。好的规划布局，能够为所有市场主体平等参与提供机会。因此，各级政府要根据经济社会发展和人口老龄化现状以及发展趋势，全面开展养老服务需求评估，并根据评估结果，制订养老服务设施规划，确定养老服务业发展目标。同时，定期公布评估结果，引导社会力量理性投资，降低社会投入的成本。

二是扮演购买角色。市场在公共产品领域会失灵，但可通过政府有形之手进行弥补，承认社会养老服务是公共产品，就应该投入更多的公共资金。但这种投入不再是传统的全能型政府模式，而是服务的购买者。要建立科学的评估机制，确定养老服务补贴对象和政府购买服务对象，如五保“三无”老人、低保家庭中的失能失智老人等，通过建立服务补贴制度、政府购买服务制度和高龄津贴制度等，确保托底责任的实现。至于具体服务的提供，则交给市场主体、社会组织。

三是建立监管制度。要加快制定养老服务准入、退出、质量评价、评估等系列标准，既要在资质、服务质量方面严格管理，又要简政放权，让更多的企业能够简便进入。这样，各类社会主体办养老服务才能有所遵循，政府监督管理才有章可循，老年人权益才能得到有效保障。

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【注释】

[1]董红亚（1967— ），女，浙江奉化人，浙江外国语学院社科部教授，主要从事老年福利、养老服务及家庭养老服务支持政策等领域研究。本文是教育部人文社会科学规划基本项目（13YJA840003）、杭州市哲学社会科学规划项目（Z16JC092）的阶段性成果。