消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡的形成与胃酸—胃蛋白酶消化作用有关而得名。消化性溃疡是人类的常见病，呈世界性分布，估计约有10%的人口一生中患过此病。进入20世纪后发病率逐步上升，到50年代达高峰，主要是男性DU的增多，但70年代以后，有下降趋势。据胃镜检查发现率我国南方高于北方，城市高于农村。临床上DU较GU为多见，两者之比约为3∶1。DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚10年。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。
（一）病因与危险因素
1．幽门螺杆菌感染 近10多年来的大量研究充分证明，幽门螺杆菌（HP）感染是消化性溃疡的主要病因。
2．胃酸和胃蛋白酶 胃蛋白酶活性是pH依赖的，当胃液pH升高到4以上时，胃蛋白酶就失去活性。由于胃蛋白酶的活性受到胃酸制约，因而在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时，主要考虑胃酸的作用。在无酸的情况下罕有溃疡的发生，抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合，因此，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。
3．非甾体抗炎药 一些药物对胃、十二指肠黏膜具有损伤作用，其中以NSAID最为显著（如去痛片、吲哚美辛等）。长期摄入NSAlD可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血穿孔等并发症的发生率。
4．遗传因素 胃、十二指肠运动异常、应激和心理因素等。
5．其他危险因素 吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、等。
（二）临床表现
多数消化性溃疡有以下—些特点：①慢性过程呈反复发作，病史可达几年或十几年，②发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短的只有几周或几个月，长的可几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服NSAID诱发。③发作时上腹痛呈节律性。
1．症状 上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，但也可仅有饥饿样不适感。典型者有轻度或中等度剑突下持续疼痛，可被抗酸药或进食所缓解。DU患者约有2／3的疼痛呈节律性：早餐后1～3h开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐才缓解。食后2～4h又痛，也需进食来缓解，约半数有午夜痛，患者常被痛醒。GU也可发生规律性疼痛，但餐后出现较早，在餐后0．5～1h出现，至下次餐前自行消失。午夜痛也可发生，但不如DU多见。部分病例无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸等症状，多见于GU病例。随着病情发展，可因并发症的出现而发生症状改变。溃疡痛是一种内脏痛，具有上腹痛而部位不很确定的特点。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。
2．体征 溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
（三）诊断与鉴别诊断
1．诊断 病史分析很重要，典型的周期性和节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索。但必须指出，有溃疡症状者不一定患有消化性溃疡，而相当部分消化性溃疡患者的上腹疼痛常不典型，更有一部分患者可无疼痛症状。因而单纯依靠病史难以做出可靠诊断。确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查，后者尤有诊断价值。
（1）X线钡餐检查：气钡双重对比造影能更好地显示黏膜像。溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡诊断有确诊价值。良性溃疡凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状黏膜皱襞，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡。
（2）胃镜检查和黏膜活检：胃镜检查不仅可对胃、十二指肠黏膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检进行病理检查和HP检测。它对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断的准确性高于X线钡餐检查。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三个病期，其中每一病期又可分为两个阶段。
2．鉴别诊断 本病的主要临床表现为上腹疼痛，所以需与其他有上腹疼痛症状的疾病鉴别。此外，亦需与有胃、十二指肠溃疡的促胃液素瘤鉴别。
（1）功能性消化不良：指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝胆胰腺疾病）者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎。此症颇常见，多见于年轻妇女。表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡。与消化性溃疡的鉴别有赖于X线和胃镜检查。
（2）慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对不典型的患者，鉴别需借助B型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查。
（3）胃癌：GU与胃癌很难从症状中作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。需要强调的是：①对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜并再次活检；②强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU患者要加强随访。
（4）促胃液素瘤：是胰腺非β细胞分泌大量促胃液素者所致。与常见消化性溃疡的鉴别要点是溃疡发生于不典型部位，具有难治性特点，有过高胃酸分泌。
（四）治疗
治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。消化性溃疡在不同的患者病因不尽相同，发病机制亦各异，所以对每一病例应分析其可能涉及的致病因素及病理生理，给以适当的处理。
1．一般治疗 生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和精神紧张，有焦虑不安，应予开导，必要时可给镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应即戒除。服用NSAID者，应尽可能停服；即使患者未服此类药物，亦应告戒其今后慎用。
2．药物治疗
（1）根除HP治疗：三联疗法方案见表9－1。
表9－1 根除HP三联疗法方案
疗程：单一抗HP治疗1～2周就可使活动性溃疡有效愈合。若根除HP方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗HP治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗HP治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗2～4周。
抗HP治疗后复查：抗HP治疗后，确定HP是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接受高效抗HP方案（根除率≥90%）治疗的大多数DU患者无必要进行证实HP根除的试验。难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立HP是否根除。因GU有潜在恶变的危险，原则上应在治疗后适当时间做胃镜和HP复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确立HP是否根除。
（2）抑制胃酸分泌药治疗：目前临床上首选的抑制胃酸分泌药有泵离子抑制剂（PPI）和H2受体拮抗药（H2RA）两大类。
PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更强，且作用持久。目前至少有四种PPI已用于临床，分别为奥美拉唑（omeprazole）、兰索拉唑（1ansoprazole）、潘托拉唑（pantoprazole）和拉贝拉唑（rabeprazole）。一般剂量为奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，潘托拉唑40mg和拉贝拉唑10mg，每天1次口服；根除HP治疗时剂量需加倍。
H2RA主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。近年研究主张，每晚睡前1次性服用西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg，尼扎替丁150mg或罗沙替丁150mg。此方法主要有效的抑制消化性溃疡患者夜间酸分泌。疗程4～6周。
碱性抗酸药（如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂）中和胃酸（兼有一定细胞保护作用），对缓解溃疡疼痛症状有较好效果，但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药可能带来的不良反应限制了其应用。目前已很少单一应用抗酸药来治疗溃疡，可作为加强止痛的辅助治疗。
促胃液素受体拮抗药丙谷胺400mg／次，3／d，4～6周为1个疗程。本药不良反应偶见失眠，乏力，口干，头晕等症状。
（3）保护胃黏膜治疗：胃黏膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇（mimprostol）。这些药物治疗4～8周的溃疡愈合率与H2RA相似。硫糖铝不良反应少，便秘是主要不良反应。短期服用枸橼酸铋钾者除了舌苔发黑外，很少出现不良反应；为避免铋在体内过量积蓄，不宜连续长期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃、十二指肠黏膜黏液碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流的作用。腹泻是其主要不良反应，因可引起子宫收缩，孕妇忌服。
（4）NSAID溃疡的治疗和预防：对NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAID剂量，同时加用PPI治疗，GU或DU的愈合可能不受或较少受到继续服用NSAID的影响，故当未能中止NSAID治疗时，应选用PPI进行治疗。既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者，可预防性地同时服用抗消化性溃疡病药。米索前列醇可预防NSAID诱发的GU和DU。PPI亦能起到预防作用，但标准剂量的H2RA则否。
（5）溃疡复发的预防：HP感染、服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素，应尽量除去；溃疡复发频繁时，不要忘记排除促胃液素瘤。由于极大多数消化性溃疡是HP相关性溃疡，而HP真正根除后，溃疡的复发率可显著降低，因此，确定有无HP感染非常重要。HP真正根除后成人的再感染率很低，为每年1%～3%。在根除HP治疗中，由于耐药菌株的出现、抗菌药物不良反应、患者依从性差等因素，在1个甚至2个疗程治疗后仍有部分患者的HP未能得到根除。有并发症的溃疡和难治性溃疡容易复发，高龄或伴有严重疾病者对溃疡及其并发症不能承受，这些都是预防复发的重点对象。
维持治疗曾是预防溃疡复发的主要措施，但与根除HP治疗相比，维持治疗需长期服药，停药后溃疡仍会复发，疗效也不如前者，因此，需对维持治疗的地位作重新评价。由于存在HP阴性溃疡、根除HP后仍有少部分溃疡会复发、目前根除治疗方案的疗效尚难达到百分之百以及HP根除后仍有一定再感染率等原因，维持治疗仍有一定地位。实际上，根除HP治疗与维持治疗互补，才能最有效地减少溃疡复发和并发症。
维持治疗一般多用H2受体拮抗药，常用方案为标准剂量半量睡前顿服，也可用奥美拉唑10mg／d或20mg每周2～3次口服进行维持治疗。维持治疗的时间长短，需根据具体病情决定，短者3～6个月，长者1～2年，甚至更长时间。
（五）转诊指征
1．用泵离子抑制剂治疗4d症状不改善。
2．近期反复发作的消化性溃疡。
3．内科难治性溃疡（正规治疗4周不能愈合的溃疡）。
4．并发上消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻等。
5．怀疑癌变者。
（六）预防与保健
1．针对致病因素，积极开展一级预防
（1）生活规律，避免烟、酒等刺激性食物。
（2）积极治疗幽门螺杆菌，包括根除和根治。
（3）避免非甾体抗炎药。
（4）避免劳累，紧张等精神因素。注意休息。
（5）积极治疗与消化性溃疡相关的疾病，如慢性阻塞性肺气肿、慢性胆囊炎、失代偿性肝硬化、慢性肾衰、慢性胰腺炎等。
2．针对具有危险因素的人群，积极开展二级预防 消化性溃疡的主要危险因素按相关性大小依次是有抑郁情绪，脑力劳动，年龄及性别，心理及精神紧张因素排在第一位。加强对高危人群的卫生宣传教育和指导，通过健康体检和筛查，做到早发现，早诊断和早治疗，改善疾病预后。
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