常用抗高血压药

(一)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药

1.血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) ACEI是目前临床广泛应用的一线降压药,是高血压药物治疗的一大进步。该类药不仅具有良好的降压效果,对患有并发症的高血压亦有显著疗效。

ACEI包括血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻断药两类,其降压机制(图9-1)。

卡托普利为本类药物的代表药。

(1)作用:卡托普利是ACEI的代表药,其主要作用如下。

①抑制血管紧张素Ⅰ转化酶阻止血管紧张素Ⅱ生成,使血管舒张,醛固酮分泌减少,阻止心肌肥大和血管重构,从而使血压下降。

②保持缓激肽的活性,从而诱导一氧化氮、前列环素生成。

③保护血管内皮细胞和心肌细胞,故能抗动脉粥样硬化和抗心肌缺血。

④增敏胰岛素受体,对糖尿病和高血压患者可增加其对胰岛素的敏感性。

(2)应用

①治疗各种类型高血压,特别是常规疗法无效的严重高血压。对伴有糖尿病、糖尿病性肾病、左心室肥厚或心力衰竭的高血压患者,多为首选药。

②治疗充血性心力衰竭,是有效而安全的药物之一,也用于心肌梗死早期。

(3)不良反应:不良反应主要是刺激性干咳,发生率为10%～20%,可能与体内缓激肽增多有关,停用后可消失;血管神经性水肿则是该类药少见而严重的不良反应。其次哌唑嗪用于降压后可出现首剂现象,皮疹、味觉异常、血肌酐增加、高钾血症、致畸等。

图9-1　ACEI和AT1受体阻断药降压作用

重点提示

顽固性干咳往往是患者停用本类药的主要原因。血管神经性水肿虽少见但可威胁生命,故使用ACEI曾出现神经性水肿患者禁用本药。

临床常用的ACEI还有依那普利、赖诺普利、贝那普利等,均为长效型,每日只需服药1次。

2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)　ARB为新型的一线降压药。血管紧张素Ⅱ受体(AT)目前发现有四种亚型,即AT1、AT2、AT3和AT4,其中AT1受体激动时,心肌收缩力增强,血管收缩,血压升高。其他受体的功能及意义尚未完全清楚。故AT1受体阻断药为目前治疗高血压主要药物。

氯沙坦是第一个AT1受体阻断药的代表药。可选择性阻断AT1受体而致血压降低。由于该药不影响缓激肽降解,因此无干咳、血管神经性水肿等不良反应。其他特点与禁忌证与ACEI相似,特别适用于ACEI发生干咳而不能耐受的高血压合并糖尿病的患者;其在高血压病、心力衰竭、心肌梗死、肾病、糖尿病的防治中有广泛的应用前景,并且在应用中不断发现新的临床用途。

本类药物还有厄贝沙坦、缬沙坦、坎替沙坦、替米沙坦等。其中替米沙坦作用强大、小剂量维持时间长,为目前这类药中最优者。

(二)肾上腺素受体阻断药

1.α受体阻断药——哌唑嗪　本药为选择性α1受体阻断药的代表药物。其降压机制主要是选择性阻断α1受体,使小动脉和小静脉舒张。降压时不引起心率加快,对代谢无明显不良影响。降压特点:平稳、起效慢,降压作用持续时间较短。

适用于1、2级高血压及肾性高血压。主要不良反应有首剂现象(初次用药出现直立性低血压、心悸和眩晕等),一些患者用药后出现水钠潴留。

重点提示

首剂现象为该类药物常见的不良反应,医护人员要提示并解释药物可能会出现的不良反应,并注意采取必要的防治措施。

2.β受体阻断药　其主要作用是阻断β受体,减少心排血量、减少肾素分泌、抑制交感神经系统活性从而发挥降压作用。不同的β受体阻断药降压作用持续时间不同。

(1)普萘洛尔(心得安):普萘洛尔为非选择性β受体阻断药。

①作用:通过多种机制产生降压作用,可减少心排血量、抑制肾素释放、抑制交感神经活性、促进前列环素的合成等,故使收缩压和舒张压均下降。降压特点:作用缓慢、温和持久,长期应用无明显耐受性,不引起水钠潴留和直立性低血压。

②应用:适用于不同程度高血压患者,主要用于1、2级高血压,对心排血量偏高或肾素活性增高以及伴有冠心病、脑血管病的高血压患者更为适宜,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差。

【不良反应】 长期使用突然停药可出现反跳现象。β受体阻断药对心肌收缩力、窦房结及房室结均有抑制作用,出现心动过缓;同时抑制儿茶酚胺的糖原分解,增加降糖作用而掩盖低血糖,故合并糖尿病的患者不宜选用。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、有哮喘病史者禁用。

重点提示

有哮喘病史者服用本类药物易诱发或加重支气管哮喘。切忌突然停用,否则会诱发心绞痛、严重心律失常或猝死于心肌梗死。

(2)美托洛尔:美托洛尔为选择性β1受体阻断药。

作用与应用:其降压机制与普萘洛尔相似,但对心脏的β1受体作用强于在血管和支气管上的β2受体。临床适用于各级高血压。

美托洛尔和阿替洛尔为长效β受体阻断药(每日只需服药1次),可选择性阻断心脏β1受体,对支气管及血管的β2受体影响较小,故不良反应较普萘洛尔少。

3.α、β受体阻断药——拉贝洛尔　为α、β受体阻断药。对α、β受体皆有阻断作用,但对β受体作用强,对α1受体较弱,对β1、β2受体作用强度相似,对α2受体无作用。适用于各级高血压。静脉注射治疗高血压急症、嗜铬细胞瘤。大剂量易引起直立性低血压。支气管哮喘患者禁用。

(三)钙拮抗药(CCB)

CCB主要通过选择性阻滞钙通道,阻止细胞外Ca2+内流,使细胞内Ca2+浓度下降,血管舒张,血压下降。

本类药物代表药为硝苯地平(心痛定)。

1.作用　可使细胞内Ca2+浓度降低而致血管舒张,血压下降;而血管扩张可引起心率反射性加快。其降压特点是作用快、持续时间短、对正常血压无明显影响。

2.应用　适用于各级高血压,可与其他降压药联合应用,尤其适用于老年高血压、伴有糖尿病、心绞痛、高脂血症、肾疾病、哮喘性高血压。

3.不良反应　初期可出现颜面潮红、头痛、眩晕、心悸,长期服用出现胫前、踝部水肿。妊娠期妇女和哺乳期妇女禁用。

重点提示

硝苯地平短效制剂造成血压波动较大,并可加重心肌缺血,故目前推介使用控释片或缓释片。

临床常用的有硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等。其中氨氯地平对血管的选择性高,降压作用缓和、持久而平稳,不良反应发生率低。

(四)利尿药

利尿药为临床常用降压药,包括高效(襻利尿药)、中效(噻嗪类)、低效(保钾利尿药)3类,其中以噻嗪类中的氢氯噻嗪应用最广,为基础降压药。

1.作用　初期降压机制是排钠利尿,使细胞外液和血容量减少而降压;长期应用则因排钠而使动脉壁细胞内Na+含量降低,影响到Na+-Ca2+交换,导致细胞内Ca2+含量降低,从而使血管平滑肌反应性降低,血管扩张,血压下降。降压特点:起效较平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久。

2.应用　临床上单独用于治疗轻度高血压,也是治疗高血压的基础药物,与其他降压药联合应用,以拮抗其他降压药引起的水钠潴留,尤其ACEI或ARB合用可显著增加降压作用。对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、更年期女性、合并肥胖、合并心力衰竭和老年人降压反应较好。

3.不良反应　主要是低钾血症,并影响血脂、血糖、血尿酸代谢,往往发生在大剂量时,因此推荐使用小剂量。其他还有乏力、尿量增多等,痛风患者禁用。

襻利尿药主要用于合并肾功能不全的高血压患者。

保钾利尿药可引起高血钾,不宜与ACEI、ARB合用,肾功能不全者禁用。

吲达帕胺为非噻嗪类,除了能增加水钠排出而降压外,还可拮抗Ca2+,具有双重作用。主要作为噻嗪类利尿药的替代药,用于伴有高脂血症的高血压患者。

(五)其他抗高血压药

1.交感神经抑制药

(1)中枢性降压药可乐定:适用于治疗1、2级高血压、特别是其他药物无效时应用本药效果较好。与利尿药合用有协同作用,可用于治疗3级高血压。临床上与其他降压药制成复方制剂,用来治疗2级高血压,对伴消化溃疡病的患者尤为适宜。同时本药能降低眼内压,可用于治疗开角型青光眼。对预防偏头痛亦有效。

(2)神经节阻断药——美卡拉明:本类药物曾广泛用于治疗高血压,但不良反应多,降压作用过快过强,现仅用于一些特殊情况,如高血压危象、外科手术中控制性降压等。

(3)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药——利舍平:利舍平干扰去甲肾上腺素神经末梢内囊泡对递质的再摄取、合成与贮存,使递质被耗竭,无法正常释放递质,交感神经功能减弱,外周血管扩张,心率减慢,血压下降。降压作用缓慢、温和、持久。

不良反应较多,长期应用可致抑郁、消化溃疡等,故很少单独应用。常与其他药物组成复方制剂,如复方降压片(由利舍平、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、肼屈嗪组成),治疗1级、2级高血压。帕金森病、溃疡病及精神抑郁患者禁用。

2.血管扩张药

(1)直接扩张血管药

①硝普钠:硝普钠静脉滴注可直接扩张小动脉和小静脉,降压作用快而强,维持时间短,主要用于高血压急症(如恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、嗜铬细胞瘤手术前后的阵发性高血压等)的紧急降压和高血压合并心力衰竭。

②肼屈嗪:本药适用于中度高血压,极少单用,多在复方制剂中使用。口服吸收好,给药1～2h作用达峰值,维持约6h。其不良反应有头痛、鼻充血、心悸、腹泻等。较严重时表现为心肌缺血和心力衰竭。大剂量使用时可引起全身性红斑狼疮样综合征。

(2)钾通道开放药——米诺地尔:常与利尿药、β受体阻断药合用纠正钠水潴留,治疗顽固性高血压和肾性高血压。