糖尿病肾病患者的管理

由于人民生活水平的提高，不良生活习惯和不良饮食结构的形成，使得糖尿病患者日益增多，糖尿病肾病已经上升为慢性肾衰竭患者原发病的第2位。预防糖尿病的发生，已经成为世界上的公共卫生问题。糖尿病肾病患者由于高糖致使血管发生病变，在血液透析治疗中也是问题频发，成为血液净化护理上极为关注的问题。

（一）糖尿病肾病患者在透析治疗和透析生活中存在的问题

1．糖尿病肾病患者很大程度上是由于体液大量潴留及高血压、低蛋白血症，发生肾病综合征进入透析治疗的。据日本东京医科大学病院2000年统计：151例糖尿病患者导入血液透析治疗中，33．8%的糖尿病肾病患者因中度水肿及胸腔积液被纳入透析治疗。

在患者的透析生活中，血糖控制不佳是造成患者饮水量增多，体重控制困难的原因。糖尿病肾病患者在透析治疗中对除水耐受性差，经常是体重增长多而实际能够耐受的除水量不抵水分的摄入量，使部分水分在体内潴留。由于患者仍旧不能控制水分的摄入量及每次治疗体液持续不断的蓄积，使患者体重上升，血容量逐渐增多血压增高，在低蛋白血症的情况下形成胸腔积液、腹水或心包积液。过高的血容量又使心肌收缩阻力增强，致使心肌肥厚心脏扩大，从而使患者发生心力衰竭进入危险的恶性循环。

2．治疗中的大量除水，会使血容量在短时间内迅速降低。血容量的减少又会致使末梢血管收缩，使末端肢体氧供不足造成缺血性损害和末梢神经的损害，加重了糖尿病患者原本因动脉硬化和阻塞造成指、趾端缺氧性溃疡和坏死的危险，给患者带来截肢的伤残和更大的痛苦。并且小血管的收缩及张力的改变增加了心脑血管合并症的危险，提高了猝死的危险度，造成了心肌梗死、脑梗死，失明、失聪，眼底出血、脑出血等合并症的发生，并严重影响了患者的生活质量。

3．过高的血糖损害患者的血管，使血管发生硬化弹性减弱，动静脉内瘘功能不良。在治疗中内瘘血流量的不足影响透析效果，使透析不充分。

4．在治疗中患者过高的血糖会被透析所清除，而患者透析日与非透析日的胰岛素等降糖药物用量不变，是导致患者治疗中发生低血糖的原因。在控制高血糖的同时，要提醒患者警惕低血糖的发生。为此应当提示医师更改透析日患者的胰岛素使用剂量，或根据胰岛素使用量而变动患者进餐时间或饮食量。有些患者在透析治疗中因饮食不当或应用降糖药过量出现低血糖状况，如面色苍白、出冷汗、视物不清甚至晕厥等，增加了治疗的危险性，使除水停止甚至因此停止治疗，致使透析不充分。同时，一些胃肠功能紊乱的糖尿病肾病患者，营养物质的吸收不良，热量摄入不足，也会使降糖药物的效应相对增高出现低血糖，同时，机体燃烧脂肪、蛋白质来氧化供能，出现负氮平衡使代谢毒素的产生增多。

（二）糖尿病肾病患者的管理

1．对糖尿病肾病患者的管理，在适应透析治疗方面较其他肾病患者更为困难。通过日常对糖尿病肾病患者的护理观察，认为管理糖尿病透析患者最为重要的是使其遵从治疗方案，控制血糖在正常范围（空腹血糖3．5～5．5mmol／L；餐后血糖5．7～7．0mmol／L；糖化血红蛋白＜7．0%）。并且在控制过高血糖的同时，还要注意避免患者低血糖的发生。把控制血糖，保护血管，稳定病情，定为我们的对糖尿病肾病患者进行管理的护理目标。加强对患者的饮食管理，灌输预防合并症的医学常识，取得患者和家属的大力配合，要求患者坚持遵医嘱用药，合理控制血糖，提高其对治疗依从性。只有这样才能保持患者病情稳定，逐步顺利地将患者纳入透析治疗与透析生活的轨道。

2．糖尿病透析患者中80%以上合并高血压，其中90%以上都是体液依赖性高血压。在透析治疗中伴随除水量的增加，血压会逐渐下降。由于透析患者65%～85%并发自主神经功能障碍，极易发生透析治疗中的低血压和治疗后直立性低血压。因此对糖尿病肾病患者在透析治疗前使用降压药应当慎重。防止因降压药物使用过早在治疗中发生低血压，影响透析治疗的进行。一般降压药物的使用在透析治疗中主要针对肾素依赖性高血压，即血液透析治疗2h后经过除水血压非但不降反而升高的患者。并且要根据患者的具体情况，遵医嘱进行处理。

3．护理管理中要指导糖尿病肾病患者注意增加营养，提高生活质量，改善不良生活习惯。在营养师的指导下进行合理膳食，增加适当的运动，改善全身状况提高机体抗病能力，保持生活的稳定。

4．注意观察患者末梢循环状况，指导患者改善末梢循环的方法，如每晚用温热水泡脚舒筋活血。指导患者控制饮水量和维持干体重的方法、意义，治疗中防止过度除水，防止糖尿病足的发生和恶化发展，避免伤残。

在对透析患者的护理管理是非常重要和复杂的工作，涉及心理护理、营养指导、生活指导、医学知识的普及、健康教育及方法模式、家庭扶助支持及家庭护理、患者回归社会指导、心血管合并症预防、钙磷代谢紊乱的控制、水钠平衡的管理等等多种问题，有些超出血液净化专业技术护理的范围又是不可或缺的护理内容。因此对透析患者的护理管理工作应当得到同行业共识及提升，其工作任务、目的、范畴、方法、程序是今后非常值得研究的问题。