房颤病人服用华法林应注意什么

（1）华法林所致大出血是可以预防的，治疗中应注意以下几点:选择合适的剂量；在应用华法林的早期密切监测INR和出血情况；注意药物的相互作用和病人的其他危险因素。INR在治疗范围或升高时出血事件的处理:暂停用药，寻找原因，考虑合并用药因素；INR>4.0可用维生素K11.0～2.5毫克口服，可在24小时内使升高的INR迅速下降；如果发生危及生命的大出血，可立即使用维生素K120~50毫克缓慢静注和输新鲜冰冻血液或全血。凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用。在轻度出血的情况下，如皮下和牙龈出血等，勿需停用华法林，但应及时复查INR并调整华法林的用量。出血的并发症最常出现于治疗的前3个月内，发生出血的危险因素有：年龄（>75岁），抗凝药物与抗血小板药物或非甾体类抗炎药合用，严重的肾脏或肝脏疾病，胃肠道出血史，脑血管或周围血管疾病，抗凝强度不稳定，饮酒及外伤和贫血等。华法林的血药浓度与药物抗凝作用并不呈线性关系，尤其在用药的早期，通常需要24~72小时才能达到抗凝治疗的效果，因而在急性血栓栓塞性疾病的早期，应该同时使用肝素和华法林，直至达到治疗目标（INR2.0~3.0）后再停止使用肝素，仅用华法林治疗。

（2）持续性房颤或阵发性房颤具有以下一项危险因素应视为脑卒中的高危病人：既往有脑卒中病史、短暂脑缺血发作、体循环血栓史，年龄>75岁，中至重度左室收缩功能不全和（或）充血性心力衰竭，高血压病，或糖尿病史。这些病人应采用华法林治疗。对于年龄在65～75岁的持续性或阵发性房颤病人，无其他危险因素，可应用华法林治疗，也可以选择阿司匹林（80～325毫克/天）治疗。对于年龄＜65岁、没有其他危险因素的房颤病人，建议应用阿司匹林80～325毫克/天。

（3）华法林达标剂量个体差异大，要系统管理病人；女性出血风险大，要注意监测，尤其是月经期；严重高血压的病人要在血压控制好的情况下应用华法林；存在维生素K缺乏的情况下注意调整剂量；厂家生产的华法林稳定性不是十分好，所以对于服用华法林的病人最好一次多买些，以便保证药物的同质性。

（4）多数病人目标INR为2.5（范围2.0~3.0），起始剂量3毫克/天。大于75岁以上的老年病人或者存在出血的高危因素，目标INR可适当减低，可维持INR1.6~2.5，起始剂量2~2.5毫克/天。对于瓣膜置换后发生血栓栓塞、双瓣膜置换或者瓣膜置换伴房颤的病人，可适当增加INR水平，但不超过3.5。

（5）用药前常规测定INR，第3天也必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5毫克/天；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1毫克/天。

（6）根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续2次在治疗的目标范围），每4周查1次INR。如遇INR过高或过低或由于某种原因改变了华法令的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5~1毫克/天。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5~4.0，可以暂时不调整剂量，3~7天再查INR。INR测定也不宜过勤。

（7）许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。当有影响用药反应的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。下列药物（情况）与华法林合用可增加其抗凝作用：乙酰水杨酸、保泰松、利尿酸、西咪替丁、奎尼丁、灭滴灵、丙米嗪、磺胺类药物、肝功能不全等。下列药物（情况）可使华法林抗凝作用减弱：苯妥英钠、苯巴比妥、维生素、利福平、安体舒通、输新鲜血及血浆、食用过多含维生素的食物等。

（8）老年房颤病人在从抗凝治疗中获益的同时，又面临严重出血并发症的挑战。年龄在65~75岁房颤病人出血发生率明显升高，其中严重出血者比年龄低于65岁者增高1.3~3.2倍，老年人抗凝治疗中出血并发症增高可能与以下因素有关：高龄者对华法林敏感性增加，合并其他严重疾病可能性增多，多种药物共用使药物之间发生相互作用的可能性增加，病人依从性下降，老年人容易发生跌倒及其相关的外伤等。老年人多合并高血压或卒中史，他们既是房颤病人卒中的高危因素，也是抗凝治疗出血增多的重要原因。所以老年人进行抗凝治疗时，应适当降低抗凝强度。因此，建议可否将老年非换瓣术后病人的抗凝强度控制在INR1.5左右（1.3~1.8）。