急性心肌梗死，生死攸关“小时”

地震救灾有“黄金时间”，心肌梗死治疗也有“黄金时间”，什么是急性心肌梗死抢救的“黄金时间”？医学上将急性心肌梗死发病后6小时以内作为抢救的“黄金时间”。超过这个时间段，治疗效果就会大打折扣，甚至危及生命。

1．时间就是心肌——生死攸关6小时　心脏自身的血液是通过起源于主动脉根部的冠状动脉供应的。当冠状动脉管腔狭窄超过70%时，人体活动时会出现心脏供血不足，有可能出现胸闷痛症状。当冠状动脉完全堵塞时，心肌细胞就会因缺血缺氧而发生变性或坏死，就是我们俗称的心肌梗死。

对已经发生心肌梗死的患者，从血管血栓形成到该血管支配范围的心肌完全坏死，需要6～12个小时，这就是所谓的时间窗。在这个时间窗内，以最短的时间尽快开通出现梗阻的血管，就有可能挽救部分虽缺血但没有坏死的心肌。此外，在胸痛就诊的冠心病患者中，有部分是不稳定型心绞痛者，及时就诊处理有可能使病情平稳，避免心肌梗死发生。治疗越早，挽救的心肌越多，挽救生命也有可能。

开通血管的治疗叫做再灌注，也就是使闭塞的血管重新获得血流。目前常用的再灌注治疗方法主要有静脉溶栓治疗和急诊介入治疗。与静脉溶栓治疗相比，急诊介入治疗费用较高，对技术的要求也很高，但是开通率明显高于静脉溶栓，而且再闭塞率和出血并发症发生率也明显降低。对有条件的医院来说，后者应该是首选方案。为了缩短再灌注时间，静脉溶栓要在到达医院后半小时内进行，介入治疗要在到达医院后90分钟之内进行。 因此，患者出现胸痛后应选择有监护、抢救条件以及有先进治疗设施的大型医院急救。

研究证明，心肌细胞的坏死是在冠状动脉血流完全中断，也就是心肌梗死发生后半小时左右才开始出现。因此，争取在第一时间开通心肌梗死的相关血管、恢复心肌血供是抢救心肌梗死患者的关键。

在抢救过程中，时间显得尤为重要， “时间就是心肌，时间就是生命”，对于心肌梗死越早采取措施，患者的预后就越好，反之越差。

2．症状＋检验＋经验，综合判断　急性心肌梗死的诊断主要依据典型的临床表现、特征性的心电图改变和血清心肌标志物（心肌酶谱）的动态改变。一般患者会有心前区压榨样疼痛，持续不能缓解，可伴有左侧肩背部等区域的放射痛。因为在生理功能上内脏的感觉神经支配存在一定的交叉分布，所以有的患者症状很不典型，不是表现为胸痛，而可能是上腹部、肩背部，甚至是类似牙痛般的下颌区疼痛，容易被忽略。从患者角度而言，如果症状持续不能缓解，就应及时去医院就诊，避免延误病情。

临床上对于急性心肌梗死的生化检验主要是心肌酶学检验，包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶（谷草转氨酶）等一系列指标。正常人的这些酶均存在于心肌细胞内，只有在心肌出现损伤或坏死的时候才被大量释放进入血液，引起相关指标的明显升高。由于各个指标的出现顺序不同，因此它们对于反映急性心肌梗死的意义也不尽相同。目前公认的比较敏感的生化指标是肌钙蛋白，但是它最快也要在发病后2～3小时才升高，所以在发病早期心肌损伤标志物的检测可能仍为正常。

在临床实践中，如果碰到有不典型的胸痛症状，心肌酶谱检查却正常的患者，千万不要掉以轻心，如果心电图已有典型的心肌梗死特征性改变，可以不必理会心肌损伤标志物的结果，尽快开展抢救工作。如果心电图的改变也不典型，则应密切随访病情变化，定期复查心电图、心肌酶谱，一旦出现有意义的变化立即进行抢救和治疗。

3．诊断明确立即抢救　一旦急性心肌梗死的诊断明确，就必须争分夺秒地开展梗死相关的开通工作。目前，认为通过对患者病变血管先行球囊扩张再置入血管支架，从而恢复冠状动脉血流的急诊介入治疗方法是最有效的。现在各大医院均已开展了相关工作，为保证疗效还专门辟出绿色通道，配备有专门的医护人员和设备24小时待命，以缩短“D to B”的时间（即从就诊到球囊扩张的时间），从而保证抢救的及时和顺利进行。

在一些基层医院，如果接诊了急性心肌梗死患者，又没有相关条件进行急诊介入治疗，也可以在保证患者安全的前提下，先行药物溶栓治疗后再转送上级医院进一步治疗。