脑内的病原菌性慢性炎症病灶被局限，小病灶为结节，较大病灶限局为肉芽肿。多为血行感染。代表性疾病为脑实质的结核。尚有许多毒力较弱的化脓菌，脑囊虫等。本节讨论脑实质结核。脑实质结核的结节性病变可发生在脑的任何部位。肉芽肿为结节进一步增大，中心有干酪性坏死，外被包膜，或是干酪样结核病灶被包裹形成。脑实质结核常同脑膜结核同时存在。临床病人可有显著的脑膜刺激症状，剧烈头痛，严重时意识障碍，甚至昏迷。慢性粘连者可引起交通性脑积水。病人可有颅内高压症状，CT及MRI检查可以对脑结核的病变部位、程度、累及范围等提供明确的定位和定性诊断。
【影像学表现】
1．CT 结节性病变CT表现为单发或多发的等、高或混杂密度的结节影。强化后明显增强。肉芽肿表现如同小的脓肿，平扫为低密度水肿带之中可见等密度小环状影，中心为低密度坏死，增强检查可见环状强化，壁较规则，厚度较均一，结节中心无强化，形成“靶心征”。陈旧性脑实质结核病灶可有钙化。
2．MRI 结核结节因病灶较小在T1WI上可不显示，在T2WI上如有周围水肿可显示长T2信号。增强扫描可见明显的点状或是小环状强化病灶（图8－4－1A、B、C、D）。结核性肉芽肿包膜呈等信号，内容物可呈T1WI高于脑脊液信号，T2WI高低不定的信号强度（图8－4－2A、B、C）。结节性病灶可变为肉芽肿性病灶，两者的中间状态为强化的结节性病灶中心有小点状不强化的坏死出现。
多数严重的脑实质结核伴有脑膜结核，表现为上述两种脑内结核的混合改变（图8－4－3A、B）。
【鉴别诊断】
单发的结节性或是肉芽肿性病变影像学上进一步定性困难。结节性和肉芽肿性病灶多发混在，脑实质结核最为常见，应首先考虑，重症者常常同时存在结核性脑膜炎改变，诊断不难。
1．其他肉芽肿性病变 慢性或低毒性化脓菌源性脑脓肿等非结核菌性肉芽肿在影像学上属一类病变，鉴别困难（图8－4－4），区别在于化脓菌感染者为脑脓肿。而一般肉芽肿不会发展到很大的程度。鉴别诊断需根据临床表现和临床资料，必要时试验治疗。
2．脑囊虫 脑囊虫本质上也是结节性和肉芽肿性病变，如果不能发现囊内头节，影像表现也很难区别两者。鉴别诊断仍然需要依据临床表现和临床检查资料。
图8－4－1 脑结核结节性病变
A．T1WI，B．T2WI，C、D．增强扫描。右侧枕叶及颅板为手术切除一较大结核瘤术后改变，除此之外，T1WI未见明显异常改变；T2WI左侧基底节区一小圆形病灶；增强扫描见脑内多发小结节性强化病灶，个别病灶中心出现不强化点状坏死
图8－4－2 结核性肉芽肿
A．T1WI，显示右侧小脑半球等信号内容，稍高信号包膜；B．T2WI，内容物为低信号，包膜和外、中水肿带为高信号；C．增强扫描，包膜明显强化，如脓肿壁
图8－4－3 严重脑结核
A．T2WI，B．T1WI增强扫描连续层面，显示右额叶和左颞叶大小不同水肿灶，脑室扩大，水肿明显之处可见结核性肉芽肿和结节，呈现环状和点状强化。同时，广泛脑膜强化显示结核性脑膜炎存在
图8－4－4 脑脓肿
CT增强扫描，呈现壁规整性环状强化，内容物为低密度坏死，病灶较小，与肉芽肿属同类性质的病灶
3．散发性脑炎 病毒感染感冒或接种疫苗后发病，CT多表现为境界不太清的小片状低密度区，MRI表现为长T1、长T2小片状病灶，多位于脑白质，增强检查可无强化或轻微强化。
4．脑转移瘤 转移瘤常常有多发结节状、环状强化病灶，与脑实质结核相似。应注意观察转移瘤的环状强化病灶内壁不光整。而脑结核的病灶很小就形成环状改变，特点为结节性强化病灶的中心有点状坏死。
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