膀胱-输尿管反流

原发性膀胱-输尿管反流是膀胱输尿管交界区的先天性异常。临床上主要表现为泌尿系感染的症状，尿急、尿频，其次为腹痛、呕吐、排尿不畅。患儿一般外表消瘦、发育迟缓，体格检查可扪及腹部包块。按VUR国际分级标准将MCU反流分为5级。Ⅰ级：反流至输尿管；Ⅱ级：反流至输尿管、肾盂及肾盏，输尿管无扩张及纡曲；Ⅲ级：反流至肾盂及肾盏，输尿管轻度扩张及纡曲；Ⅳ级：输尿管中度扩张纡曲，反流至肾实质，肾影可见；Ⅴ级：输尿管重度扩张及纡曲，肾实质密度增高。

【影像学表现】

1．X线 膀胱-输尿管反流（VUR）的诊断主要依靠造影检查，尤其是排尿性膀胱造影（MCU），MCU是诊断膀胱-输尿管反流的惟一正确方法，可见膀胱输尿管反流现象，单侧或双侧，反流程度分为Ⅰ～Ⅴ级，无下尿路梗阻表现。造影对于指导治疗方案很有帮助，排尿期摄片帮助更大，因为只有在排尿期，膀胱-输尿管反流才能显示出来。IVP是评价反流性肾病的重要手段，主要观察有无肾脏功能损害，用于弥补MCU的不足，可见单侧或双侧异常改变：肾功能损伤导致显影延迟或显影浅淡、肾积水等，患肾较正常缩小，局限性瘢痕，输尿管纡曲扩张。

2．CT和MRI CT扫描及三维重建对于膀胱-输尿管反流的诊断尽管没有MCU准确，但仍然可以显示其特有的征象，如输尿管远端无狭窄段，较宽的开口与膀胱相通等（图1-2-11）。CT检查有助于显示反流性肾病的肾周缘的瘢痕形成，但其肾盏形态显示显然不如IVP。尽管如此，膀胱-输尿管反流的直接后果即反流性肾病的显示，CT还是能够显示与IVP不同而独到的信息。MRI表现与CT相似，尤其是MRU可以显示不同程度不同范围的上尿路积水扩张，结合横断面扫描同时可以显示反流性肾病的局部肾盏扩张和肾实质萎缩。

【鉴别诊断】

1．动力性尿路积水 动力性尿路积水属于非尿路梗阻性积水，此时泌尿系统仅有张力减低或消失，主要是由于输尿管蠕动排空功能减低，使尿液积聚量增加而排出量相对减少，导致泌尿系统积水扩张。若输尿管管径扩大明显时则输尿管可发生延长并扭曲，同时伴肾盂肾盏积水。此类积水的病因多种多样，包括先天性、神经肌肉源性、中毒或感染性、脊髓病变、肿瘤或外伤所引起的中枢神经系统异常改变。病理上输尿管本身无原发器质性病变，亦无明显狭窄。但长期积水容易产生继发感染。输尿管管径扩大延长，管壁增厚及肾皮质萎缩。IVP可见两肾排泄功能减退，肾盂肾盏显影较晚且密度较低，延迟摄影或大剂量静脉滴注显影较满意。造影片上可见肾盂肾盏扩大积水，肾实质变薄。两侧输尿管的改变往往有特征性，表现为既粗又长甚像肠管。在输尿管与膀胱交界处因无扩张，相对很像狭窄，但做逆行插管，导管可顺利通过并无狭窄或阻塞。此外，常可出现反流现象，这种情况在做膀胱造影时则更为明显，即见造影剂自膀胱反流入输尿管可再逆行而上到达肾盂（图1-2-12）。

图1-2-11　膀胱-输尿管反流

A．IVU后CT：显示双侧输尿管积水扩张，右侧为重，输尿管远端与膀胱间可见宽大的开口；B．矢状面MPR重建：可见右侧上尿路的全貌，右输尿管远端无狭窄段，与膀胱间开口宽大

图1-2-12　神经源性膀胱导致输尿管反流

膀胱造影显示神经源性膀胱改变，多发假性憩室形成，左侧输尿管反流

2．输尿管第三生理狭窄处梗阻 主要原因有结石、炎症、膀胱肿瘤侵犯等。造影检查、CT、MRI综合诊断对于梗阻的病因的显示及鉴别诊断很有价值。只有排除输尿管第三生理狭窄处器质性病变导致的梗阻才能考虑动力性尿路积水的诊断。

3．先天性巨输尿管 先天性巨输尿管系输尿管发育畸形，以输尿管末端功能性狭窄、输尿管全部或节段性显著扩张、有或无肾盏扩张、膀胱及其出口正常为特征。X线特征表现：①单或双侧输尿管上行性扩张，扩张输尿管末端为功能性梗阻段，长度为1～2cm；②除功能性梗阻段以外，其余段输尿管的蠕动一般正常；③扩张输尿管排空延迟；④无膀胱-输尿管反流。先天性巨输尿管的尿路积水较重，但受累肾脏的显影功能基本正常，肾皮质的萎缩也不十分严重。