血小板减少的实验室诊断流程

血小板ADP受体拮抗药主要为噻吩吡啶类药物，噻吩吡啶类药物通过其衍生物不可逆抑制血小板上的ADP受体，使ADP介导的血小板聚集作用减弱。噻吩吡啶类药物主要包括氯比格雷及噻氯匹定，但后者因为其安全性问题而备受质疑，噻氯匹定的主要副作用包括胃肠道反应、皮疹、中性粒细胞减少症、血小板减少及肝功能异常。氯比格雷的安全性优于噻氯匹定，且患者能较好地耐受。

CURE试验入选12　562例NSTE－ACS患者，在使用阿司匹林（75～325mg／d）的基础上，随机接受氯比格雷（首剂300mg负荷量后以75mg／d维持）或者安慰药治疗3～12个月后，阿司匹林与氯比格雷联合治疗组初级复合终点（心血管死亡、非致命性心肌梗死及卒中）的发生率为9．3%，而对照组为11．4%（P＜0．001），次级终点（心血管死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再发心肌缺血）发生率亦较对照组低（16．5%∶18．8%，P＝0．001）。这种获益在一年后仍然存在。因此，对绝大多数低出血风险的NSTE－ACS患者，应该从住院开始联合应用阿司匹林及氯比格雷，并至少持续12个月。CURE试验中的2　658例患者接受了PCI治疗，与安慰药相比，术前应用氯比格雷能明显降低术后30天死亡、心梗及紧急靶血管重建的发生率（4．5%比6．4%，P＜0．03），但此结论存在一定局限性，因为其来源于亚组分析及非随机结果。CREDO试验的结果表明，PCI前6h服用负荷量的氯比格雷疗效最好。两个试验的结果均支持PCI治疗患者应长期服用氯比格雷，二者共入选4　774例患者，患者随机接受阿司匹林（75～325mg／d）或者阿司匹林加氯比格雷（首剂300mg负荷量后以75mg／d维持）治疗8～12个月后，接受双重抗血小板治疗患者复合终点事件［全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、和（或）卒中］的相对风险下降27%～31%（P＝0．002～0．02），即使同时使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制药，联合用药组大出血的发生率亦无明显增加。

虽然有两个早期的随机临床试验结果认为噻氯匹定在维持CABG后桥血管的开通率上有明显效果，但考虑到噻氯匹定的副作用与患者可能面对的风险，在选择噻氯匹定时应谨慎。CAPRIE试验亚组分析，1　480例既往外科冠脉搭桥患者，随机接受氯比格雷或阿司匹林，结果显示，氯比格雷能明显降低全因死亡、血管性死亡、心肌梗死、卒中及再住院率，CURE试验的研究者发现，CABG前停服氯比格雷5d以上时，术后7d的大出血并发症明显减少（4．4%∶5．3%），停服氯比格雷5d以内者，术后大出血并发症增加（9．6%∶3%）。因此，就冠脉搭桥患者而言，氯比格雷既可使其获益也有可能使其面临出血的风险，早期应用可明显改善临床结果，但如果术后5天内应用出血的风险明显增加，这种情形对需紧急外科手术血运重建患者至关重要。对高危NSEACS患者拟采取早期侵入的治疗措施，如果可能外科手术或尽早进行冠状动脉造影（如：12h内），氯比格雷应避免使用。除此以外的所有患者，氯比格雷则应尽早所用，直至冠状动脉搭桥前5d。

有研究者对不同氯比格雷的负荷剂量进行研究后发现，450mg及600mg的氯比格雷可以安全耐受，抗血小板效应的达峰时间较300mg提前，如果术前使用氯比格雷的时间小于6h，建议加大氯比格雷的剂量。ARMYDA－2是第一个比较300mg与600mg氯比格雷的随机试验，329例患者术前4～8h随机接受氯比格雷300mg或600mg，其中74例患者因接受药物治疗或外科搭桥被排除，两组中糖尿病患者及应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制药的比例类似，结果显示大剂量的氯比格雷能明显预防缺血并发症的发生，600mg氯比格雷使围手术期心肌梗死的风险降低52%，且出血的并发症及穿刺部位血管并发症的风险无明显增加。因此，该试验的研究者建议，对计划行PCI治疗的患者术前常规使用氯比格雷600mg。但该研究存在样本量较小、随访时间短的局限性，确定性的结论需更大样本的临床试验资料。