胰腺炎水肿型与坏死型区别

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于胰腺消化液从胰管管壁及胰泡壁溢出，对胰腺本身组织及血管发生消化作用，并可扩散、侵蚀邻近组织，引起水肿、出血和坏死的病理改变。其常见原因有：各种原因引起的胆总管下端壶腹部梗阻和胰管梗阻，酒精中毒，穿透性胃溃疡、感染、胰腺创伤（包括外伤或手术损伤）以及高脂蛋白血症和高钙血症等。急性胰腺炎分水肿型和坏死型。两型实质上是同一病变的两个阶段。急性水肿型胰腺炎可发展成为急性坏死型胰腺炎；但严重者可不经水肿阶段，发病时即呈坏死型。急性胰腺炎的主要病理改变：①急性水肿型（亦称间质型），此型多见，占75%～95%。胰腺肿大发硬，间质有水肿、充血及炎性细胞浸润，可发生轻微的局部脂肪坏死，但无出血。腹腔内可有少量渗液；②急性坏死型（包括急性出血型），此型较少见，占5%～25%，其病情及预后均远较水肿型严重。胰腺腺泡坏死、血管坏死性出血及脂肪坏死为急性坏死型胰腺炎的特征性病变。因此在急性坏死型病例，可见到胰腺及其周围组织坏死，呈黑色易碎的块状物，肠系膜、网膜、腹膜后组织有显著的脂肪坏死，腹膜呈局限性或弥漫性炎变，腹腔内有血色或咖啡色渗液。此型病死率甚高。胰腺的病理发展可能有以下两个途径：①继发细菌感染，在胰腺组织中或胰腺周围形成周围形成脓肿；如历时较久，可转变为假性囊肿；②急性炎症痊愈后，可因纤维组织大量增生及钙化而形成慢性胰腺炎。

急性胰腺炎的临床症状与其病理类型有关，轻重不一，但均有不同程度的腹痛，伴恶心、呕吐，发热，坏死型胰腺炎病情较严重，可有休克。体检中有腹部压痛，严重时肌紧张，反跳痛，少数可有腹部压痛和腹部包块体征，实验室检查可发现血清淀粉酶与脂肪酶活性增高。

【影像学表现】

1．X线　急性胰腺炎时，X线平片可显示胰周区域肠腔的反射性积气和液平面；胃肠钡餐造影可以间接反映胰腺炎在胃肠道的改变，如十二指肠扩大、乳头水肿和胃的受压移位等。

2．CT　轻度水肿性胰腺炎病变较轻，经内科治疗后好转，一般无须做CT检查，而且CT检查部分病例部分病例可表现正常。急性胰腺炎的CT表现取决于炎症的严重程度和有否并发症。

急性水肿型胰腺炎表现为胰腺增大，可以是局限性增大，常见于胰头和胰尾，但多为弥漫性增大，由于胰腺水肿导致胰腺密度减低，轮廓不规则，胰腺实质正常羽毛状结构消失（图4－2－1）。肾周筋膜（Gerota′s筋膜）增厚是提示局限性炎症的有力佐证（图4－2－2、4－2－3），一般不见于局限性胰腺内肿瘤或正常人群。70%急性胰腺炎可显示胃壁局限性增厚，不要误为胃癌或淋巴瘤，炎症浸润肾旁间隙而无肾周间隙受累，在X线平片或CT上可形成所谓的“肾晕征”。肾周间隙一般较少受累。水肿型胰腺炎偶有胰内或胰周少量积液。

图4－2－1　急性水肿型胰腺炎CT表现
胰腺体积增大，胰周脂肪间隙模糊，可见液性密度影

图4－2－2　急性胰腺炎平扫CT
胰腺增大，胰尾增大显著，密度不均，边缘模糊，胰周脂肪不清，左肾前筋膜增厚

图4－2－3　急性胰腺炎CT表现
A．平扫CT：胰腺增大，轮廓不清，胰周可见液性密度积液，胃体中上大弯侧可见包裹积液；B．增强CT：胰腺实质仍可见增强，胰体部可见局限性多个小类圆形囊性变

急性出血坏死型胰腺炎可致胰腺明显增大，由于实质内出血，可使局部呈高密度，CT值＞60Hu，部分病例或见胰周弥漫性出血，胰周水肿和炎性浸润与水肿型胰腺相比一般更为广泛，常有胰内和胰外积液，其CT值＞30Hu，采用增强后动态CT扫描，坏死的胰腺实质几乎无强化，呈现为胰内充盈缺损区，并可见假性动脉瘤等血管并发症。脾静脉受压可致脾脏充血增大（图4－2－4）。

急性胰腺炎的并发症包括胰内和胰外积液、蜂窝织炎、脓肿和假性囊肿等。

3．MRI MRI诊断急性胰腺炎主要取决于有无胰腺形态的改变以及胰周的渗液等。可表现为局部或全胰的增大，有时其增大的变化是很轻微的。胰周积液在T1WI上呈低信号，在T2WI呈高信号。MRI显示胰腺形态轻微改变较CT敏感，特别对胰周炎性渗出的变化更为敏感，所以MRI的临床应用可以针对临床不能明确诊断的病例以及CT检查为阴性者。随着表现为不均匀信号影，尤其在增强扫描图上表现为不均匀强化，特别对急出血性坏死性胰腺炎，判断胰腺坏死的范围和程度，MRI动态增强是非常有帮助的，胰腺坏死的区域没有强化改变，而表现为低信号区。MRI对于胰腺炎的并发症如假性囊肿、胰腺出血、脓肿形成的定位和大小形态的判断优于CT（图4－2－5）。

图4－2－4　急性坏死型胰腺炎
A．平扫CT：胰头、颈部弥漫性肿大，边缘模糊，内部密度不均，周围脂肪间隔模糊，与相邻胃壁分界不清；B、C．增强CT扫描：胰腺周围血管均匀强化，胰腺强化不明显

图4－2－5　急性胰腺炎MRI表现
A．为磁共振T1WI；B．为磁共振T2WI：胰腺整体饱满，边缘毛糙，胰腺内未见异常信号影

出血在T1W脂肪抑制相表现为高信号影，其显示率较CT为优。假性囊肿在T1W相表现为低信号，在T2W相上表现为均匀的高信号影，如为复杂性囊肿，即合并出血、感染及坏死物质形成则表现为不均匀的混合信号影。

【鉴别诊断】

1．胰头肿瘤　急性胰腺炎若主要引起胰头局部增大，则须与胰头肿瘤相鉴别，随访检查很重要，在抗炎治疗之后，急性胰腺炎炎症消退，胰头形态恢复正常，有助于鉴别诊断。

2．急性胰腺炎并发脓肿、积液、蜂窝织炎以及假性囊肿　在CT和MRI上很难鉴别，须在CT或B超引导下穿刺，做内容物的生化检查和细菌培养，才有具体鉴别意义。