如何进行慢性心衰的临床评估

在慢性心衰治疗和随访过程中应进行动态评估。这种评估可让我们了解治疗的效果、患者的风险程度和预后。一般可采用2种评估方法,即临床状况的评估和心衰生物学标志物的评估。心衰生物学标志物主要指B型利钠肽(BNP)及其N未端B型利钠肽原(NT-proBNP)。

1.临床状况的评估 如何评价慢性心衰治疗的效果?通常根据的是临床状况有无改善如症状、体征、NYHA分级、6分钟步行试验、超声心动图上心室的大小、LVEF等。大量的研究表明,尽管心衰症状的严重程度和生存率之间存在清楚的关联,但与左心室功能状况的相关性不强,而且心衰的症状改善和患者的临床结局(或预后)明显并不相关联。即便症状轻微的患者,其因心衰住院和死亡的绝对风险仍可很高。而且,症状可以迅速发生改变。症状轻微者由于出现心律失常可突然发生静息呼吸困难。反之,急性心衰伴肺水肿患者应用利尿药后症状可迅速缓解。现代的心衰治疗可使患者症状改善,感觉良好,但以后各种心血管事件发生率仍很高。这一现象提示心衰症状的变化似乎不会影响到与临床结局相关的病理生理学机制,也提示对于症状改善的患者仍需长期和积极的治疗,显然单纯作临床评估,并不准确和可靠。

2.心衰生物学标志物的评估 近几年,也将BNP/NT-proBNP测定作为重要的辅助性评估方法。应动态测定,并比较治疗后测定值较基线水平降低幅度是否到了30%。如与基线值相比较,其水平升高、不变,或降低幅度小,未达到30%,即便临床状况有所改善、心脏缩小、LVEF有所提升,仍属高危人群,预后不良;也提示治疗效果欠佳,应继续加强治疗,如增加药物的种类或增加药物的剂量,并对此类患者加强出院后的随访。

BNP/NT-proBNP能否用来指导心衰的治疗?虽然学术界仍有讨论和争论。采用NP/NT-proBNP评估方法,其目的是更好地和动态地评估心衰患者。单纯的临床状况评估存在明显的局限,增加BNP/NT-proBNP作为一种辅助性评估方法,与临床状况评估方法相结合后,显然具有实际意义和临床应用价值。