利尿药的不良反应和处理

1.电解质丢失 利尿药可引起低钠血症、低钾血症、低镁血症。

低钾血症、低镁血症可能诱发心律失常,尤其是房颤和室性期前收缩,严重时可能出现室速、室颤而出现生命危险,尤其是当肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)高度激活时尤易发生。防治办法是合用ACEI或给予保钾利尿药(特别是醛固酮受体拮抗药螺内酯)常能预防钾盐、镁盐的丢失。已有研究表明小剂量螺内酯(25毫克/天)与ACEI以及襻利尿药合用是安全的。

出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,两者的治疗原则不同:前者发生于大量利尿后,属容量减少性低钠血症,患者可有直立性低血压,尿少而比重高,治疗应予补充钠盐;后者又称难治性水肿,见于心衰进行性恶化者,此时钠、水有潴留,而水潴留多于钠潴留,故称高容量性低钠血症,患者尿少而比重低,治疗应严格限制入水量,并按利尿药抵抗处理。

2.神经内分泌的激活 利尿药的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展,除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因此利尿药应与ACEI以及β受体阻滞药联合应用。

3.低血压和氮质血症 过量应用利尿药可降低血压,损伤肾功能,但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。在后一种情况下,如减少利尿药用量反而可使病情加剧。心衰患者如无液体潴留,低血压和氮质血症可能与容量减少有关,应减少利尿药用量;如果患者有持续液体潴留,则低血压和氮质血症有可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映,应继续维持所用的利尿药,并短期使用能增加终末器官灌注的药物(如多巴胺)。

4.干扰血脂、血糖代谢,增加血尿酸水平 大剂量的利尿药可能因为低钾引发血脂、血糖代谢紊乱,如血脂增高、血糖增高,但程度不大,而且小剂量的利尿药造成代谢紊乱的严重程度不重,适当补钾、补镁有助于减轻此反应。利尿药还可能导致尿酸水平增加,对于痛风患者来说,引发痛风发作,但是在严重心衰时是否使用利尿药还看患者的获益/危害比。