临床资料 男，28岁，咳嗽、咳痰，低热，伴血痰1个月。1个月前出现反复咳嗽，咳少量白痰，有时痰中带血。痰集菌：抗酸杆菌（++）。
影像学报告描述 左上肺CT平扫（图5-17-1A），两肺上叶尖后段空洞阴影（黑箭），壁厚薄不一，内壁尚光整，无液-平面，邻近肺组织多发斑片及索条影、散在结节及支气管增宽与管壁增厚（白箭），斜裂上端与侧肋胸膜增厚粘连。左下叶CT平扫（图5-17-1B），左下叶密度减低，背段不规则空洞（白箭），肺内多发散在结节（黑箭）及索条影，支气管壁增厚。
影像诊断与最后诊断 均为：继发性肺结核伴多发空洞。
临床与影像学要点 继发性肺结核（postprimary pulmonary tuberculosis），也称原发后结核，是机体再次感染结核菌或肺内结核病灶的内源性复发所致，为成年人肺结核最常见的类型。临床上无症状，或低热、盗汗、乏力，较明显者可出现咳嗽、咯血、胸痛，症状时轻时重，实验室检查红细胞沉降率加快，痰检结核菌常为阳性。
影像学表现具有特征性。①部位：多位于上叶尖后段与下叶背段，常多个肺段发病。②形态：包括斑点状、索条状、片状、结节状、空洞、钙化、支气管播散灶等多种形态病变并存。结节常为5mm左右，双侧分布，小叶中心结节同时合并细支气管管壁增厚及密度增高时称为树芽征，为继发性结核的特征性表现之一。如图5-17-2，继发性肺结核。图5-17-2A，X线胸片示左肺锁骨下区斑片状影（箭），右侧锁骨重叠处类似病变（无尾箭头）。图5-17-2B，左上肺CT平扫，箭示尖后段多发结节及索条影。③本病慢性特点包括纤维化与牵引性支气管扩张。前者表现为局部肺体积缩小、肺门及纵隔移位，后者表现为纤维化区域的支气管管壁增厚及管腔增宽。④既往将局部斑片状及斑点状、大片状病变为主，合并或不合并空洞者称为浸润性肺结核。将段性或肺叶性不均匀实变，伴虫蚀样空洞者称为干酪性肺炎，其空洞壁的特点是厚而不规则，主要见于结核杆菌毒力较强或机体免疫功能低下患者，属于变质性炎症范畴。如图5-17-3，干酪性肺炎。左上叶不均匀实变，近纵隔处多发小叶中心结节与树芽征（黑箭），实变区内见充气支气管征（白箭）。将球形病变伴卫星灶称为结核球。将空洞性病变为主，合并纤维化、支气管扩张及胸膜增厚等，称为慢性纤维空洞性肺结核。空洞性病变侵蚀支气管后常引起远侧肺实质多发播散灶，呈结节状或斑片状影。
鉴别诊断 ①社区获得性肺炎：多表现为大片状或小片状阴影，密度相对均匀，病程较短，抗炎治疗有效。②化脓性肺炎：即伴有局限液化坏死，CT增强可显示其脓腔的大小及脓腔周围的厚壁强化，显然有助于与肺结核的鉴别。③结节病：肺内可出现多发结节，同时伴纵隔及肺门淋巴结增大，激素治疗有效。④肺尘埃沉着病：有相应职业史，无结核中毒症状，晚期形成大块阴影，内部可见空洞，并可合并肺结核。
小结 继发性肺结核包括浸润性肺结核、纤维空洞结核、干酪性肺炎和结核性肺损毁等，大都见于成年人，结核球也属于其范畴，其中浸润性肺结核最常见。继发性肺结核的影像学特点是多种病变形态并存。
（赵泽钢 全冠民）
图5-17-1A
图5-17-1B
图5-17-2A
图5-17-2B
图5-17-3A
图5-17-3B
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