手术治疗及治疗后的影像表现

（一）手术治疗方法

对于非手术治疗无效或病情严重无非手术治疗指征者,应积极术前准备行手术治疗，手术治疗的目的是彻底止血、恰当清创、充分引流。复杂的肝外伤手术一般应遵循以下5个关键环节：①阻断肝门；②分离肝，结扎或修复直视下肝裂口的血管和胆道损伤；③清除失活组织；④缝合肝裂伤；⑤使用闭式引流管引流。

1．Pringle手法　用沙氏钳或导尿管阻断肝门是最简便实用的方法，常温下可连续阻断的时限仍有争议，但大多学者认为一次性常温下阻断入肝血流30min是安全的。有报道在控制条件下，肝耐受热缺血的时间可达90min。也有采用肝局部降温，加用激素或进行缺血预处理等众多方法，但其确切效果还有待进一步证实。

2．肝外伤的止血　在肝门阻断后，扩大肝裂口，暴露损伤的血管和胆管，直视下结扎或修复。术后再出血、坏死和脓毒血症发生率低。

3．缝合肝裂伤面　肝创面经清创和彻底止血后，可采用裂开创口的缝合，缝线必须穿过创口的底部进行兜底缝合，不留死腔，否则可导致残腔内的血液和胆汁聚积，并可发生继发感染，再次破裂致大出血。若不能保证缝合时不留死腔，则可采用网膜填塞后缝合裂开创口，以消除腔隙、减少血肿及继发脓肿的发生。

4．清创性肝切除术　在肝裂伤比较严重时，对于大片失去血供、破碎的肝组织单纯缝合往往无法达到目的，应果断进行肝切除，一般采用清创性肝切除，不必在乎是否为解剖性肝叶切除术。另外，清除失活肝组织，能减少术后脓毒血症、继发性出血和胆瘘的发生率。

5．肝周填塞　“控制损伤”(damage control)这一创伤处理新概念越来越得到人们的认可，其概念是对失血量大的危重伤员首次手术时仅做粗略检查，采用简易方法尽快控制大的出血和污染，暂时关闭腹腔，终止手术；直至复苏成功和患者生命体征平稳后按计划再次剖腹完成确定性手术。

肝周填塞的指征是：术中血液不凝；不能控制的出血而不能做或没有条件做肝切除；被膜下巨大血肿或两叶的肝损伤。肝损伤填塞止血的关键是根据肝破损状况，通过填塞给肝形成一个向内的压力向量。这意味着为了达到止血目的，损伤的肝叶必须快速游离，再在其上下和前后放置填塞物来加压止血。最常用的是肝周纱布填塞，一般的方法是用折叠的干盐水垫直接压迫裂口，也可用其他材料，如手术巾、手术单、自体网膜、可吸收海绵、可吸收敷料等。肝表面可垫上塑料膜，术后48～72 h再手术移去纱布垫。影响其效果的主要因素为填塞部位不当或填塞过少或过多。在急症情况下对严重肝外伤有选择地采用肝周填塞止血越早，即在大量输血和出现凝血障碍前实施有效的填塞止血，患者的存活率越高。它已成为一种有效手段，被列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。

6．筛网包裹　筛网包裹技术采用两张可吸收筛网缝合在一起，可在邻近两边缘形成一个凹陷袋状。也可纵行包裹肝或烟卷状，使其前后牢固。此为相对新的方法，尤其适用于大的肝实质裂伤，如Ⅲ～Ⅳ级裂伤或压力大的肝内血肿，而减小延迟破裂的危险，疑近肝静脉或腔静脉损伤时不宜使用，每当筛网用于肝右叶时宜行胆囊切除术，以免胆囊壁坏死。它不像腹腔内填塞那样，不需行常规再次剖腹探查，筛网包裹不影响呼吸或肾功能，因其不增加腹内容积或压力，关腹更容易。但是，应用筛网包裹需要一定时间，对血流动力学不稳定的患者，最好用快速肝周填塞。虽然动物实验提示筛网包裹能有效地控制出血和改善存活率，但是，迄今为止只有少量的临床报道，该技术尚需进一步积累经验。

7．选择性肝动脉结扎术　目前此法很少应用，因为其他方法通常足以控制出血。如施行此术后动脉出血仍不停止，应考虑为肠系膜上动脉或胃左动脉的副肝动脉出血。结扎右肝动脉，应同时切除胆囊，以免发生胆囊坏死。如果在肝切开部位未发现出血源或肝周填塞不能控制出血，而肝门胆管、肝动脉和门静脉三联暂时性阻断有效，则适合行选择性肝动脉结扎术。对于处理刀伤和枪伤，有人经肝内气囊导管填塞，将气囊置于出血部位，进行止血，从而减少肝叶切除。

8．肝静脉和肝后下腔静脉损伤的处理　肝静脉和肝后下腔静脉破裂是肝外伤最危险、处理最困难的合并伤，因其位置较深，血管壁薄，显露困难，故裂口修复十分困难，病死率可高达80%或以上。因此，当采用Pringle手法不能控制出血，松解局部压迫或稍加移动肝则从肝后汹涌出血时，即应高度怀疑肝静脉主干或肝后下腔静脉损伤。此时，应立即用双手或纱布垫压迫肝，快速输血输液，待血流动力学稳定后，迅速扩大切口，充分游离肝周韧带，一定要切断右三角韧带和冠状韧带，暴露裸区，压迫下腔静脉，迅速切肝或经肝裂口底部暴露损伤的下腔静脉，用沙氏钳夹住或直视下直接修补裂口。当某支肝静脉无法修补时则结扎之。传统认为肝静脉不能结扎，但肝静脉分支灌注造影证明肝静脉在肝内存在较丰富的侧支吻合，其交通支主要集中在肝包膜下的4、5级分支，即存在肝静脉的包膜下弓。有研究认为，只要保证一条肝静脉通畅和完整供血的肝动脉、门静脉，被结扎肝静脉的肝叶或肝段之间可有丰富的侧支循环，肝不会出现坏死，仍具有功能。提示肝静脉损伤时，肝静脉结扎术的应用有一定的价值。

有人认为在阻断全肝血流时，同时阻断横膈下腹主动脉和肝上、肝下下腔静脉，可以减少因单独阻断下腔静脉所发生的回心血量骤减甚至心搏骤停。

肝周纱布填塞也是处理主肝静脉和肝后下腔静脉损伤的有效方法。有实验发现未处理的下腔静脉损伤可以自愈，并无延迟出血、肺栓塞或血栓形成。

9．肝移植术　若用尽所有措施都不能有效止血或者肝已经完全失去血供而无其他治疗的良策，肝移植术是迫不得已情况下的唯一选择。也可采用二期方法，包括全肝切除并建立端侧门腔分流，以允许足够的肝灌注，然后当有供肝时行肝移植。

（二）治疗后并发症及处理

1．肝外伤手术后并发症　最常见的是出血、胆漏、肝脓肿和腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。ACS是指因各种原因引起腹内高压（intraabdominal hypertension，IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。

2．并发症的处理　经皮介入肝动脉栓塞是治疗出血常用手段,尤其对于胆道出血,具有良好的止血效果,当血流动力学不稳或出血反复发作时应及时开腹探查。胆汁漏或胆汁瘤的形成往往发生较晚,处理原则为引流及胆道减压。绝大部分胆汁漏或胆汁瘤通过B超或CT引导下经皮穿刺引流以及ERCP下胆道支架放置、胆道减压能够治愈,当胆汁性腹膜炎感染严重时,需进行开腹或腹腔镜下冲洗引流,必要时进行胆总管探查引流。肝外伤后肝脓肿多由肝组织缺血坏死感染所致,常见于深部胆管破裂或进行肝动脉栓塞和肝动脉结扎的患者,反复地感染可以导致胆道出血,因此对于肝外伤后肝内液化区建议进行ERCP检查是否有胆漏,同时在早期即进行穿刺引流,减少脓肿形成的机会。腹腔间隔室综合征（ACS）多见于非手术治疗腹腔内积血、积液合并胆漏感染和肠道麻痹时,以及填塞治疗后,当腹腔内压力过高影响到呼吸和静脉回流时,应及时开腹引流,或去除填塞棉垫降低腹腔压力,减轻对呼吸和回心血量的影响。

（三）手术治疗后的影像表现

肝外伤手术治疗尽管方法多样，但手术后表现大致相同。其影像表现同肝切除术后的影像表现（请参见本章第一节相关内容）。