肝外伤非手术治疗及治疗后的影像表现

（一）非手术治疗适应证

1．血流动力学稳定，此指征最关键，为进行非手术治疗的决定因素。

2．无腹膜炎体征。

3．经B超或CT检查为单纯肝实质损伤，如包膜损伤及包膜下血肿、浅表肝实质损伤、肝边缘损伤、局部血肿直径＜5cm。

4．腹腔内出血＜250ml，无活动性出血者。

5．有严密监护和肝损伤立即手术的条件，无其他脏器合并伤。

（二）非手术治疗方法

1．绝对卧床，并严密观察血压、脉搏。

2．随时检查腹部体征。

3．禁食，胃肠减压。

4．预防性应用抗生素和止血药。

5．输液维持水、电解质平衡。

6．6h内复查B超，前后对照了解血肿直径有无增大等。

7．有条件可用腹腔镜诊断和治疗。

8．上述措施应用5～7d,再根据患者具体情况延长或缩短。

（三）非手术治疗后影像表现

1．肝损伤的影像学征象　包括门静脉周围轨道征、挫伤、包膜下或肝实质血肿、复杂撕裂伤、肝蒂撕脱伤。

（1）门静脉周围轨道征：CT表现为围绕门静脉的低密度区，原因是在门静脉周围组织内有血液聚集，也可以是门静脉周围淋巴管扩张所致，与中心静脉压增高有关。

（2）肝挫伤：CT表现为边界模糊、形态不规则的低密度区，常合并血肿形成和裂伤（图1-90）。

（3）肝血肿：CT平扫表现为肝实质内类圆形边界清晰的高密度区，增强后无强化（图1-91）。浅表裂伤常引起包膜下血肿，形态为双凸面形，并压迫相邻肝实质。

图1-90　肝挫裂伤

A．CT平扫肝Ⅴ、Ⅵ段交界处见片状低密度区，边界不清，肝左叶条状低密度；B．CT增强扫描动脉期，肝Ⅴ、Ⅵ段和肝左叶低密度区显示清晰；C．CT增强扫描门脉期，病变区显示清晰

图1-91　肝内血肿

A．CT平扫，肝Ⅳ、Ⅷ段见片块状高密度；B．CT增强扫描动脉期，肝内病灶未见强化，周围肝实质明显强化；C．CT增强扫描门脉期，肝内病灶未见强化，周围肝实质明显强化

（4）肝裂伤：CT表现为肝实质内条纹状低密度区，可以单条或多条（见图1-90），受累的肝实质常邻近肝门静脉分支和肝静脉，典型的裂伤低密度条纹平行于肝静脉或右后叶门静脉分支。深部裂伤常合并其他并发症，如肝内胆管裂伤形成的胆汁瘤，以及胆道出血。裂伤的边缘形态常不规则，裂口周围有血液聚集。新鲜的血凝块CT平扫表现为高密度，增强后无强化。严重的创伤表现为多发包膜下裂伤，以及膈下间隙、肝下间隙及结肠旁沟积血。冠状韧带之间的肝“裸区”裂伤可累及腹膜后，此时可出现腹膜后出血，尤其多见于邻近的下腔静脉和右侧肾上腺区。复杂裂伤形成的胆汁瘤可在肝实质内或肝实质外，若病变与较大的胆管相通，则可逐渐增大。通常＜3cm的胆汁瘤不需治疗可恢复，而＞3cm的病变常需引流。胆道出血是由于外伤后肝内血管（常为肝动脉分支）和胆管形成交通。

（5）肝破裂：是由于深部裂伤延伸到肝的两个边缘，引起肝叶或肝段撕裂，肝断裂部和肝周可见血肿（图1-92）。断裂的肝段或肝叶血供可完全阻断。

图1-92　肝断裂伤

A．CT平扫，肝断裂部和右叶包膜下血肿呈高密度；B．CT增强动脉期，血肿不强化，右肝实质强化密度高于左肝

（6）创伤性肝梗死：是由于肝实质供血血管血栓形成、血管闭塞，或是由于肝大血管的撕裂引起的并发症。梗死范围与受累血管的管径相关，因管径大小而异，可累及一个肝段或肝叶。CT表现为边界清楚、形态不规则的低密度区，增强后密度无变化。梗死继发感染可形成肝脓肿。

2．肝血管损伤的并发症

（1）门静脉或肝静脉主干裂伤：可引起肝实质内和腹膜腔的大量积血，需要紧急手术治疗。

（2）假性动脉瘤：常发生在肝裂伤创缘附近，是由于外伤引起的内膜撕裂而形成。常用血管栓塞术进行治疗。

（3）动静脉瘘：常见于穿通损伤，常引起肝动脉和门静脉主干瘘；如果瘘口足够大，可能还会引起门脉高压；肝动脉-肝静脉瘘，可能引发心血管问题。（4）肝静脉系统损伤：包括下腔静脉和肝静脉破裂，肝实质内和腹膜后可形成血肿。（5）肝撕脱伤：是最严重的肝外伤，整个肝都处于血供阻断状态，CT增强后无强化。与肝外伤相关的腹腔积血是判断肝损伤预后的重要因素。若腹腔积血量较少，可不必手术治疗；若外伤后7d尚有腹腔积血则提示有持续性出血。

通常腹腔积血在外伤后5～10d吸收，裂伤低密度区缩小，且密度变得更低，提示血凝块吸收（图1-93）。血肿和胆汁瘤若未继发感染则短期内可变化不大，经非手术治疗后病变可逐渐缩小、吸收；若有感染则应进行穿刺引流。

图1-93　肝挫裂伤非手术治疗前后对比

A～C治疗前。A．CT平扫，肝右叶见条状、片状低密度区；B．CT增强扫描动脉期，肝挫裂伤部位显示 清晰；C．CT增强扫描门脉期，肝挫裂伤部位显示更清晰；D～F行非手术治疗1个月后复查。D．CT平扫，肝右叶病灶缩小；E．CT增强扫描动脉期，肝右叶病灶缩小，显示清晰；F．CT增强扫描门脉期，肝右叶病灶缩小，显示清晰