急性胰腺炎治疗后的影像表现

急性胰腺炎由于发病原因复杂，最常见的原因有胆道疾患、酒精中毒和高血脂等。国内胆道疾病是本病的主要原因，在西方酒精中毒为最多见的原因。高血脂是近年来逐渐上升的一个病因，成为第三大原因。其临床经过也不完全一致，临床上，急性胰腺炎有各种不同的分类方法。根据病理变化分类可分为急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎）和急性坏死性胰腺炎（重症急性胰腺炎）。根据发病原因可分为五类：胆石性急性胰腺炎、酒精性急性胰腺炎、手术后急性胰腺炎、药物性急性胰腺炎和特发性急性胰腺炎等。大多数情况下，急性胰腺炎发病急骤，急性腹痛是急性胰腺炎最突出和最先出现的症状。多为突然发作，呈持续性的上腹部疼痛，非一般止痛药所能缓解。腹痛的程度因胰腺炎病变的程度不同而各有差异。90%以上急性坏死性胰腺炎常常表现为剧烈的腹痛。腹痛的发生大多有饮食的诱因，例如油腻饮食、暴饮暴食或酗酒等。腹胀与腹痛同时存在，是大多数急性胰腺炎患者的共有症状。腹部体征可从轻度压痛到反跳痛不等。急性胰腺炎通常伴有恶心、呕吐、发热、心动过速、白细胞增多、血和（或）尿淀粉酶升高。CT检查能迅速显示胰腺病变的性质、部位、范围及胰外侵犯的情况，并可监测急性胰腺炎病程的变化情况，是诊断急性胰腺炎和判断胰腺有无坏死的重要诊断方法。临床上，绝大多数患者是轻症急性胰腺炎，一般采用非手术治疗均可治愈。急性胰腺炎治疗后好转的CT表现为：胰腺大小趋于正常，密度有所增高，胰周脂肪间隙变清晰或胰周积液减少，增厚的肾前筋膜变薄等（图3-27，图3-28）。

图3-27　急性胰腺炎治疗前后

A～C．治疗前。A．CT平扫轴位图，胰腺密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙模糊不清,并见少量积液；B．CT增强扫描实质期轴位图，胰腺强化密度欠均匀，胰周脂肪间隙模糊不清，见少量积液，左侧肾前筋膜增厚，脾静脉内见血栓形成（箭）；C．CT增强扫描实质期冠状位重组图；D、E．治疗后复查。D．CT平扫轴位图，胰周积液有所减少，胰腺密度大致均匀；E．CT平扫冠状位重组图

图3-28　急性胰腺炎治疗前后

A～D．治疗前。A．CT平扫轴位图，胰腺密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙模糊不清,见少量积液；B．CT增强扫描动脉期轴位图，胰腺强化密度欠均匀，胰周脂肪间隙模糊不清，见少量积液，双侧肾前筋膜增 厚；C．CT增强扫描实质期轴位图；D．CT增强扫描实质期冠状位重组图；E～H．治疗后15d复查。E．CT平扫轴位图，胰腺密度不均，边界模糊，胰周脂肪间隙模糊不清,胰周积液较前有所增多，胰周见一引流管；F．CT增强扫描动脉期轴位图，胰腺强化密度欠均匀，左侧肾前筋膜较前增厚；G．CT增强扫描实质期轴位图；H．CT增强扫描实质期冠状位重组图；I～L．治疗后30d复查。I．CT平扫轴位图，胰腺密度大致均匀，边界模糊，胰周积液较前减少；J．CT增强扫描动脉期轴位图，胰腺强化密度趋于均匀，左侧肾前筋膜较前变薄；K．CT增强扫描实质期轴位图；L．CT增强扫描实质期冠状位重组图；M～P．治疗后45d复查。M．CT平扫轴位图，胰腺密度均匀，胰周积液进一步减少；N．CT增强扫描动脉期轴位图，胰腺密度均匀，左侧肾前筋膜无增厚；O．CT增强扫描实质期轴位图；P．CT增强扫描实质期冠状位重组图

目前，对于急性坏死性胰腺炎的治疗原则基本倾向于采用“个体化方案”，即在加强重症监护和各种积极的非手术治疗的前提下，如病情恶化，感染加重，应及早手术。手术可解决以下问题：①去除病因，以减缓病情的发展；②引流酶性毒性渗液，以减轻其对全身的影响和胰腺外组织的侵犯，缓解腹腔内高压，阻止爆发性胰腺炎的病情发展；③清除胰腺及胰腺外炎症病灶、坏死病灶和脓肿等；④处理并发症。常用的手术方式有：坏死病灶清除术、再次清创手术、腹膜后残腔敞开引流术及胰腺假性囊肿的内引流和外引流术等。手术治疗后的影像表现：感染坏死组织清除，假性囊肿或脓肿引流后缩小或切除，胰周脂肪间隙变清晰或胰周积液减少。局部放置小网膜腹腔引流，有胆道感染者加做胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需做胃造瘘或空肠营养性造瘘（图3-29）。

图3-29　急性坏死性胰腺炎手术治疗前后

A～D．术前。A．CT平扫轴位图，胰腺密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙模糊不清，见少量积液，左侧肾前筋膜增厚；B．CT增强扫描动脉期轴位图，胰腺强化密度不均匀，可见形态不规则坏死灶；C．CT增强扫描实质期轴位图；D．CT增强扫描实质期冠状位重组图；E～H．行坏死病灶清除术及外引流术后。E．CT平扫轴位图，胰周积液有所减少，局部见引流管；F．CT增强扫描动脉期轴位图，胰腺内坏死灶较前缩小；G．CT增强扫描实质期轴位图；H．CT增强扫描实质期冠状位重组图