内镜术后急性胰腺炎

一、发病特点

内镜检查是一类侵入性检查方法，可能产生相关的各种并发症。其中急性胰腺炎是内镜下逆行胰胆管造影和内镜下括约肌切开术后最常见的并发症，一旦引起重症胰腺炎，往往导致继发性感染，并可能造成患者死亡。内镜术后急性胰腺炎是指内镜下逆行胰胆管造影和内镜下括约肌切开术后出现血清淀粉酶升高至正常的3倍以上，并伴有急性胰腺炎的临床表现，如腹痛、恶心、呕吐和血白细胞增高，CT检查显示胰腺肿胀或坏死和胰周浸润等变化。据报道，在Vater乳头插管后常常可以发现血清胰淀粉酶升高的现象，而且这种高胰淀粉酶血症发生的机会和程度与胰管系统显影的范围有一定的关系。国内外报道表明内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎（post　endoscopic　retrograde　cholangiopancreatography　pancreatitis）和内镜下括约肌切开术后胰腺炎（endoscopic　sphincterotomy－induced　pancreatitis）的发生率为0～39．5%。一般在5%左右，其中90%为轻症急性胰腺炎，10%可发展成为重症急性胰腺炎。

在内镜下逆行胰胆管造影和内镜下括约肌切开术中，胰腺可能受到多种致病因子的损伤作用，每种原因都可以单独或相互协同诱发内镜术后急性胰腺炎的发生。这些急性胰腺炎的病因包括以下几方面（表5－3）。

表5－3　内镜术后急性胰腺炎病因

研究表明，以上各种与内镜术后急性胰腺炎相关的高危因素中，反复插管导致肝胰壶腹括约肌痉挛，组织水肿，胰液流出受阻被认为是引发急性胰腺炎及高淀粉酶血症最常见的原因。胰管多次显影和加压推注造影剂可以损伤胰管上皮和胰腺腺泡，并对胰管上皮直接产生毒性作用，激活胰酶，造成胰管和胰腺实质的损伤，是引起内镜术后急性胰腺炎的另一个重要因素。而应用肝胰壶腹括约肌气囊扩张术取石被认为是导致一个内镜术后急性胰腺炎独立的风险因子。

在内镜术后急性胰腺炎的病因中，还要考虑患者自身的因素对发病产生的影响。下列是内镜术后急性胰腺炎发病的高危因素：①有胰腺和十二指肠疾病，如急慢性胰腺炎、壶腹周围肿瘤和胰腺先天性疾病等；②肝胰壶腹括约肌病变造成胰胆管压力异常、显影剂排空时间延长或插管困难等；③内镜下括约肌切开时机不当；④既往有内镜后急性胰腺炎的病史；⑤近期有急性胰腺炎发作或有复发性胰腺炎的病史；⑥伴有胰腺假性囊肿；⑦既往有显影剂过敏史。

二、临床表现

内镜术后急性胰腺炎的临床症状常常也主要表现为上腹部疼痛、腹胀、恶心和呕吐等，可以伴随发热、寒战和黄疸。体征以上腹部压痛为特点，并可出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，肠鸣音往往减弱或消失。

三、诊断要点

依据患者有内镜检查的病史，结合其上腹部疼痛和压痛等临床表现，应该警惕内镜术后急性胰腺炎的可能。相关实验室检查将有助于诊断的确立。在内镜术后急性胰腺炎患者中，白细胞总数及中性粒细胞计数通常升高。一般情况下，血清和尿液淀粉酶在内镜术后90min至4h达到高峰，明显高于正常，48h内逐渐恢复正常。此外，血脂肪酶、胰岛素和胰高血糖素等指标也会不同程度的增高，而血清钙水平则往往降低。B超和CT等影像学检查可以发现胰腺水肿和坏死，判断胰腺外浸润的范围，对确诊具有重要价值。

在诊断中应该注意与胆道感染和内镜术后消化道穿孔等并发症相鉴别。

1991年Cotton等将内镜术后急性胰腺炎严重程度分轻、中、重度三级（表5－4）。

表5－4　内镜术后急性胰腺炎严重程度

四、治疗原则

内镜术后急性胰腺炎的治疗原则与急性胰腺炎基本一致，主要包括：解痉镇痛，抑制胰液分泌，纠正水电解质和酸碱紊乱，防治继发感染等。对继发胆道感染的患者，应及时行内镜下鼻胆管引流。对已实施胆道内支架术，并导致胰液排泄障碍的患者，应考虑取出支架。而由于胆管结石引起的内镜术后急性胰腺炎患者，或经保守治疗后出现明显腹膜炎和腹腔感染的患者，应尽早施行外科手术治疗。

但内镜术后急性胰腺炎的治疗重在预防，其措施主要有以下几个方面：详细了解患者的病情和既往病史，提高内镜操作水平，对有胰腺和十二指肠疾病；既往有内镜后急性胰腺炎的病史；或近期有急性胰腺炎发作或有复发性胰腺炎的患者应仔细操作。操作中要避免粗暴插管，注意显影剂的用量、注射的速度，避免胰腺腺泡显影，显影剂最好应用低张力或非碘性溶液。对可能出现急性胰腺炎的患者应预防应用抑制胰腺分泌的药物，这些药物包括甲磺酸加贝酯、生长抑素和IL－10等。对可能出现胆道感染危险的患者应及时使用抗生素治疗。内镜术后须禁食12～24h，高危患者需延长禁食时间，定期分别在术后2h和次日晨检测血清淀粉酶水平。