治疗急性胰腺炎的药物方案

一、急性呼吸窘迫综合征

ARDS常常起病急骤，发展迅速，预后不良。若延误诊断和治疗易导致患者死亡，其治疗和预防措施主要有以下几点。①正确治疗急性胰腺炎是治疗的基础环节。其中在补液的过程中，即要维持适当的有效循环血量，又要避免过多补液，加重肺水肿。为了解正确补液，最好监测中心静脉压和肺动脉楔压的变化。②有效的氧疗和呼吸支持，当氧合指数（PaO2／FiO2）＜300mmHg时，提示有急性肺损伤，应给予高浓度吸氧或无创机械通气。若病情进一步恶化，氧合指数＜200mmHg时，须实施气管插管或切开，采用机械通气。选择小潮气量（5～8ml／kg），并采用最佳呼气末正压通气（PEEP）。③抗炎药物和炎性反应调节剂的应用。肾上腺皮质激素具有广泛的抗炎症、抗毒素和减少毛细血管渗出的作用，维持肺泡稳定性和解除支气管痉挛。原则为早期、大量和短程，如地塞米松30～40mg／d或氢化可的松300～400mg／d，疗程不超过3d。④及时应用有效的抗生素，严重感染是急性胰腺炎和ARDS的高危致死因素。治疗中要尽早选用广谱有效的抗生素，并给予足够的剂量和疗程。常见的革兰阴性菌感染多选用第二、三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物，在肾功能正常的条件下还可加用氨基糖苷类抗生素。革兰阳性菌感染则多选用苯唑西林或氯唑西林等。厌氧菌感染以选用甲硝唑为主。耐甲氧西林金葡菌感染（MRSA）感染可用万古霉素。产超广谱β内酰胺酶的耐药菌则以亚胺培南为首选。真菌感染可口服或静脉滴注氟康唑（大扶康）。

二、弥散性血管内凝血

重症胰腺炎病情严重时可以出现DIC，此时，除积极治疗胰腺炎外，其他的治疗和预防要点如下。①应用抗血小板凝聚药物，每日输注右旋糖酐－20　500～1　000ml。丹参具有抗血小板聚集和改善微循环的作用，每次将丹参注射液20～40ml加入葡萄糖溶液中静脉滴注，每日2～3次，疗程5d。此外，还有双嘧达莫和阿司匹林等药物。②输入新鲜血液或血浆，以补充必要的凝血因子。③肝素治疗：肝素是DIC治疗中最常用的抗凝药物之一，对不能迅速去除病因的DIC均应考虑有无应用肝素的指征。使用的原则是宜早不宜晚，使用的剂量应遵循个体化调节的方法。但对于有消化道溃疡出血或手术后创面渗血未止的急性胰腺炎患者，应禁止使用肝素抗凝治疗。肝素的使用剂量通常按每千克体重1mg肝素剂量给予，若患者出现出血倾向，试管法测定的凝血时间超过30min或部分凝血活酶时间大于100s，提示肝素过量，应立即停药或调整肝素用量。治疗中可按1∶1比例应用硫酸鱼精蛋白中和过量肝素。④抗纤溶治疗：当DIC进入消耗性低凝期或DIC后期，可继发纤溶亢进，可加用抗纤溶药物。如氨甲环酸，每日0．5g静脉滴注。或对羧基苄胺，每日0．6～0．8g分次静脉滴注。DIC早期不宜使用此类药物。

三、胰性脑病

对胰性脑病的防治尚有许多问题有待进一步的探讨，治疗中可注意以下几点。①在治疗急性胰腺炎的同时，应密切观察患者的精神神经症状，力争早期发现，早期诊断和早期治疗；②抑肽酶治疗可以抑制胰酶中各种蛋白的分解所产生的作用，改善神经症状，但应用时间要早而长；③应用磷脂酶A2抑制剂（如加贝脂）治疗可针对急性胰腺炎病程中血清磷脂酶A2活性增加，对神经细胞产生的毒性作用。

四、消化道出血

急性胰腺炎病程中出现消化道出血的原因通常主要为应激性溃疡和手术后创面出血。对不明原因的出血可以适时采用上消化道内镜检查，以明确诊断，并可经内镜采取物理或化学止血措施。其治疗通常采取保守治疗，如补液、全身应用各种止血药物（如酚磺乙胺、氨甲苯酸和维生素K等）和抗酸制剂（如法莫替丁和奥美拉唑等）、局部使用止血剂（如100ml加去甲肾上腺素8mg或胃管内注入2　000～4　000U的凝血酶）。

五、感　染

10%的急性胰腺炎患者可以继发胰腺脓肿、腹膜炎、腹腔脓肿、肠间脓肿和败血症，20%的患者可出现呼吸道感染、泌尿道感染、胆道感染和伤口感染等并发症。大多数病原菌为肠源性革兰阴性杆菌，多为需氧菌和厌氧菌产生的混合性感染。后期因长期、大量使用多种广谱抗生素，可以出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的耐药阴性杆菌和产生AmpC（Ⅰ类酶）的阴性杆菌等，甚至出现深部的真菌感染。治疗中应注意以下几点。①用药原则：广谱、联合和足量，注意抗生素的透过胰血屏障的能力和胰腺周围有效药物浓度的大小。并根据采样标本病原菌检查结果及时调整用药。②当出现耐药菌株应选择敏感的抗生素，如MRSA首选（去甲）万古霉素；ESBLs耐药菌首选亚胺培南和头霉素类。③真菌感染在急性胰腺炎发病中，真菌感染的发病率超过50%，且均为双重感染。此类感染可以导致真菌性败血症、不明原因的大出血和中枢神经系统感染等。因此，当血、咽喉、痰、尿液、胆汁、创面等标本出现真菌感染时，需警惕深部真菌感染的可能。若两个系统以上出现同一菌株的真菌感染，可诊断深部真菌感染。治疗药物主要是氟康唑和两性霉素B，但后者不易通过血－脑屏障，疗程一般需达3个月。

六、消化道瘘

急性胰腺炎在治疗后可遗留胆瘘、肠瘘和胰瘘等。通常绝大多数患者均能通过保守治疗痊愈。当出现消化道瘘后，应按照禁食、纠正水电酸碱紊乱、营养支持和应用生长抑素药物治疗等原则处理。对经久不愈的消化道瘘，在患者全身和局部情况稳定后考虑手术治疗。

七、糖尿病

在急性胰腺炎的发作期，糖尿病的治疗通常采取胰岛素常规治疗，应根据病情和血糖的测定结果调节胰岛素的用量。在其恢复期，还应强调饮食治疗，通过节制饮食以减轻B细胞负担，有利于糖尿病的恢复。由于糖尿病是因胰岛素分泌和（或）作用缺陷所产生的代谢紊乱，因此，部分急性胰腺炎患者待炎症控制后，糖尿病也会逐渐痊愈。

八、水、电解质和酸碱紊乱

急性胰腺炎时由于组织细胞内葡萄糖呈乏氧代谢，乳酸增多，从而产生酸中毒。有的患者早期因过度换气，引起低碳酸血症，还可导致呼吸性碱中毒。这种酸碱失衡可加重微循环功能障碍，不利于机体的恢复，应该注意及时纠正。纠正休克时的酸碱失衡主要靠急性胰腺炎原发病治疗的根本好转，任何碱性或酸性药物均非治本的措施。呼吸性碱中毒主要通过改善呼吸通道予以纠正。轻度代谢性酸中毒一般也无需补充碱性药物，对重度代谢性酸中毒可以采用5%碳酸氢钠溶液和1／6M乳酸钠溶液。

九、多器官功能不全综合征

急性胰腺炎时可导致多器官功能不全综合征（multiple　organ　dysfunction　syndrome，MODS），因此在救治中应十分注重重要脏器功能的保护，例如：应避免使用有损于肝、肾功能的药物；血容量未补足前禁用血管收缩剂；保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，辅以机械辅助呼吸；正确应用预防性抗生素；使用抗酸剂以预防应激性溃疡；加强营养，纠正低蛋白血症等。

十、其　他

对于急性胰腺炎病程中出现的急性液体积聚，多数通过非手术治疗均可自行吸收，中药皮硝（500克／次，2／d，外敷）具有促进吸收的良好效果。对于胰腺假性囊肿的治疗原则是：＜6cm，无症状者可予随访；＞6cm、体积增大或出现症状者，可行经皮穿刺引流术；继发感染者需实施外引流术；囊肿超过3个月仍不吸收者可行内引流术。