又来了个上消化道穿孔

周一上班，查房毕，来一急诊患者，突发上腹部疼痛并向全腹弥漫5小时，查体为板状腹，腹部平片提示为双侧膈下见新月形游离气体。诊断基本明确：上消化道溃疡伴穿孔。术中证实后行急诊腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术。

这看似简单的平常手术中，其实埋藏着一环套一环的深刻道理。静下心来想想，倒也有趣得很。

上消化道穿孔是消化性溃疡的外科急症，常需紧急处理，治疗原则是终止胃肠内容物继续漏入腹腔，使急性腹膜炎好转。可选的治疗方法有：非手术治疗（即保守治疗）、手术穿孔修补（有3种：开放手术修补、腹腔镜穿孔修补、内镜腔内缝合修补）、急症胃部分切除＋迷走神经切断术。但现在认为胃部分切除＋迷走神经切断术不是溃疡病的合理手术，除非怀疑癌变可能。并且内镜腔内缝合修补术为新兴手术，大部分医院无开展的条件及技术，所以一般的医院采取的治疗方法主要是保守治疗、开放手术修补或腹腔镜穿孔修补这三种。

保守治疗的优点是无手术操作的二次创伤打击，并且根据手术经验，往往穿孔发生后先是有食物的短暂穿孔堵塞，后是人体大网膜的自发包裹堵塞。所以通过留置胃管后能终止胃肠内容物继续漏入腹腔，通过加强抗感染后能使急性腹膜炎好转。但这种方法的致命缺点是不能清除已经流出到腹腔的胃肠内容物，所以后续可能存在不可预知的粘连，甚至有近期发生肠间隙脓肿的风险。

传统开放手术当然稳妥可靠，但是手术时的创伤大，在现代腔镜条件下，基本不会选择，除非无腔镜条件或急诊时无腔镜可用。

腹腔镜手术具有前两者的优点：能像开放手术一样，清除流出的胃肠内容物；能像保守治疗一样，基本微创，手术打击小。腹腔镜下的操作对于穿孔修补来说步骤较少，只要耐心细致探查，有一定的腔镜缝合技术，操作相对容易。术中各部位冲洗的状况均可明确显示，只要冲洗干净，并调节手术床位置，尽量吸尽积液，在直视下放置腹腔引流管，即可有效地防止术后腹腔脓肿的形成及粘连性肠梗阻的发生。并且腹腔镜操作能减少对腹腔脏器的刺激，有利于患者术后胃肠道动力的恢复。

来定边支医以来，我一直提倡对于上消化道穿孔行腹腔镜穿孔修补术。一来这手术值得推荐；二来通过该手术，手术医师的腔镜下缝合技术可以得到充分的锻炼，为腔镜的其他手术打下基础。