支气管结石症

支气管结石症（broncholithiasis）是指发生于支气管腔内或累及支气管腔的支气管壁内钙化颗粒或团块，大多由淋巴结结核钙化引起，尘肺、组织胞浆菌病、真菌感染、寄生虫感染等也可引起，可导致咯血、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张等。发病率较低，为0．12%～1．30%，男多于女性，约为2∶1。

一、病因和发病机制

病因及发病机制尚不完全清楚。一般认为大多数支气管结石是在结核感染的基础上形成的，少数可由寄生虫、异物、尘肺、组织胞浆菌病和慢性化脓性炎症引起。慢性炎症、纤维化及钙化使增大淋巴结对支气管压迫，且随着心脏的搏动及呼吸运动的逐渐压迫、摩擦、侵蚀、嵌入管壁、甚至穿破支气管壁进入支气管腔而形成结石。紧邻支气管的淋巴结结核可直接累及支气管壁，甚至穿透支气管壁，发生干酪样坏死，最后钙盐沉着，形成支气管结石。支气管结石也可能以腔内异物或炎性分泌物作为核心发展而成。也有学者认为支气管软骨钙化后与支气管分离形成结石。结石的成分与骨骼相似，多为碳酸钙，少数为磷酸钙，右侧较左侧多见，这可能与支气管的解剖和淋巴结分布有关。结石最大直径可达3．0cm。重量最大者为3．07g。

二、诊　　断

（一）临床表现

1．咳嗽、咯血　为支气管结石症的常见症状，咳嗽常为刺激性，反复突发的咯血为其特征之一。可少量咯血，也可大量咯血。有时可咯出结石，咯石是支气管结石症的特异性表现，具有确诊价值。

2．胸痛　支气管结石症患者多有肺结核病史，常有胸膜粘连；支气管结石并发阻塞性肺炎时也可累及胸膜，故支气管结石症患者可出现胸痛，但不常见。

3．呼吸困难　结石阻塞大气道时可出现呼吸困难。

4．其他　支气管结石造成支气管狭窄时，局部可出现哮鸣音。

（二）胸部影像学检查

支气管结石症X线表现为肺门有钙化的淋巴结阴影，钙化的数目、位置在不同时间可有变化。结石阻塞支气管后可发生阻塞性肺炎或肺不张，相应肺组织内有斑片状阴影，体积缩小，结石阻塞的支气管远端发生支气管黏液栓后形成柱状、“V”形、“Y”形致密阴影。CT检查尤其是薄层螺旋CT扫描，可以清楚显示支气管腔内外的钙化灶，以及支气管的变形、狭窄、扩张及肺炎、肺不张等病变。支气管结石的钙化灶与支气管走行一致。钙化的结石影可呈单发或多发，肺门型者于肺门处，弥漫型见于双肺野内。结石大小可从数毫米到数厘米，呈钙化密度，边缘有的较完整，亦有钙化不均匀、边缘不规则者。

（三）支气管镜检查

支气管结石在支气管镜下观察可见局部支气管症膜充血、水肿，受累支气管开口或管腔被结石阻塞，表面覆盖白苔样假膜、脓性分泌物，周围包绕肉芽及炎性坏死组织。结石多为褐色或暗灰色，有些结石呈菜花样，但以活检钳触之可感觉到其坚硬质地。支气管镜检查见到结石是最有力的确诊依据。

三、鉴别诊断

1．肺癌　支气管结石患者可表现咯血、阻塞性肺炎、肺不张，极易误诊为肺癌，因而对肺内钙化影较大，与支气管走行一致，且临床上有不明原因刺激性咳嗽，反复咯血，肺不张或肺感染迁延不愈时，应考虑支气管结石症，及早行纤维支气管镜检查。血清癌胚抗原检测、痰脱落细胞检查，也有助于鉴别。

2．肺结核　长期结核中毒症状、痰抗酸杆菌检查、PPD试验、红细胞沉降率均有助于鉴别，但胸CT及支气管镜检查确定支气管腔内是否有结石存在，是最重要的鉴别依据。支气管结石与活动性肺结核也可合并存在。

四、治　　疗

支气管结石症的治疗应视位置、大小及继发病变而定。支气管结石症无症状者可不予治疗。有症状则根据情况予以非手术或手术治疗。非手术治疗首选纤维支气管镜取石术。纤维支气管镜能确定结石的部位数量及存在形式，对较小、易钳、易松动、段以上支气管内的结石钳除率高。即使钳夹失败的病例，经分离结石后，也较易咯出而避免手术切除，最大限度地保护了肺功能。对于结石过大者，可用激光碎石，然后将结石取出。但对肺门部嵌顿于气管壁内结石，取石时须观察有无搏动，不宜硬取，否则引起大出血及支气管瘘。

如结石已引起支气管壁破坏，结石远端的组织有炎症纤维化及支气管扩张等一系列不可逆病变或临床急需手术者，应考虑手术切除治疗。手术的适应证：①合并气管食管瘘；②持久或反复大咯血；③继发肺化脓症；④不能除外肺癌。常用术式为肺段或肺叶切除术，也有行支气管切开取石术的报道，原则上应尽量保留正常肺组织。

对于支气管结石症引起的咯血及阻塞性肺炎，酌情给予止血药物及抗感染药物治疗。

（罗　虎　胡建林）