上腔静脉内支架放置术

上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）指由于肿瘤压迫、放射治疗后纤维化或血栓形成等原因导致上腔静脉狭窄或闭塞，引起上腔静脉回流受阻而出现的一系列临床症候群。病因分为良、恶性两类，其中恶性肿瘤是最常见的原因，约85%以上的SVCS患者是由于肺癌、纵隔恶性肿瘤侵蚀、压迫所致；约15%的患者由良性病变如纵隔炎、纵隔纤维化及原发性血管疾病引起。常用的放射治疗及化学治疗效果较差，容易复发。冠状动脉旁路移植术的创伤及风险较大。近年开展的经皮血管内支架（stent）放置术受到临床医师及患者的欢迎。

一、适应证和禁忌证

（一）适应证

1．SVCS阻塞症状发展快、静脉回流障碍明显。

2．对放射治疗、化学治疗不敏感的肿瘤病人。

3．肿瘤复发所致的上腔静脉压迫，尤其是阻塞症状明显者。

4．良性病变所致的阻塞，一般首选外科治疗，因为目前报道病例甚少，而且随访时间短，长期预后尚待观察。

（二）禁忌证

1．单纯血栓形成引起。

2．肿瘤侵入上腔静脉腔内。

3．心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍者。

4．贫血、严重凝血功能障碍或全身衰竭者。

5．碘过敏者。

6．全身感染及发热者。

二、术前准备

（一）病人准备

1．术前与患者及家属谈话，签署手术同意书。

2．血常规，凝血三项，肝、肾功能。

3．心电图、胸部X线片、B超、CT。

4．碘过敏试验。

5．会阴部备皮。

6．术前排空大小便，必要时放置尿管。

7．术前应用镇静药物。

8．抗血小板凝集，术前3d口服阿司匹林0．3g，2／d，双嘧达莫50mg，3／d。

（二）器械和药物准备

1．器械准备　穿刺针、导管鞘（12～14F长鞘）、导管（猪尾导管、眼镜蛇导管等）、导丝（交换导丝、超硬导丝）、破膜用带套管长穿刺针（房间隔穿刺针、TIPSS穿刺针）、球囊导管（球囊直径为5～15mm，18～25mm）、支架及支架放送器等。

2．一般药物准备　2%的利多卡因、40%泛影葡胺或非离子性造影剂、肝素、地塞米松、镇吐药和急救药。

3．溶栓药物　通常使用尿激酶20万～50万U／h，快速静脉滴注。

三、操作技术及注意事项

（一）操作技术

1．经股静脉或颈静脉途径造影，明确阻塞部位、程度、范围；了解阻塞近心侧情况时，还需行颈股静脉途径造影或上下会师造影。进一步了解上腔静脉狭窄的范围及程度以及上腔静脉狭窄近心端的管径，以利于支架长度及直径大小的选择，为保证狭窄段血管的有效支撑及预防支架滑落。

2．当确认有血栓或属完全性阻塞时，先行溶栓治疗，尿激酶20万～50万U／h，快速静脉滴注。溶栓过程中密切监测患者的凝血功能，使部分凝血活酶时间不超过正常对照值的两倍。溶栓治疗的必要性在于在SVCS患者中，上腔静脉内急性或亚急性血栓形成并非少见，尤其在上腔静脉高度狭窄及闭塞的患者中更是如此。如不进行充分的溶栓治疗，球囊扩张及支架置放过程中极易造成血栓脱落，导致肺栓塞的发生。此外，溶栓可使基础病变得到充分的显露，有助于缩短所用支架的长度，进而降低继发血栓形成及支架再狭窄的发生率。

3．送入超滑导丝通过狭窄或阻塞段，交换超硬导丝，送入球囊导管扩张阻塞段；先以小球囊（直径10mm）预扩张病变段血管，支架置入后扩张不满意者，再用直径15～20mm的球囊行后扩张。

4．置入金属内支架（直径18～24mm，长60～80mm）。采用Gianturco Z支架或Palmaz支架。造影复查，观察支架展开情况、位置。

（二）注意事项

1．整个操作过程应缓慢，切忌暴力操作，以防上腔静脉穿孔及撕裂。

2．球囊扩张要循序渐进，切忌一开始用大号，以防因回心血量猛增诱发心功能不全。

3．所选支架长度应跨过狭窄范围，较狭窄处长3～4cm，原则上超出狭窄上下端各1．5～2．0cm，管径应大于狭窄近心端20%。

4．局限性狭窄是最佳适应证，广泛狭窄者预后欠佳。

5．术中球囊扩张及支架置放前于病变局部注入肝素5000U，硝酸甘油200μg；术后肝素化。

四、术后处理

1．穿刺点压迫止血加压包扎，卧床24h，注意有无穿刺点血肿，有无静脉血栓形成。注意半卧位或高枕位以增加上半身静脉回流。

2．酌情抗感染治疗。

3．由于回心血流量增多，尿量增多，观察回心血流量、尿量，注意有无心力衰竭、急性肾衰竭和电解质紊乱，如有应及时纠正。

4．抗凝治疗，静脉滴注肝素（50～100mg／d），3d；口服阿司匹林（250mg，3／d），双嘧达莫（25mg，2／d），6个月。

5．随访肝、肾功能，症状与体征，复查超声、MRI、DSA等，观察狭窄通畅情况和支架位置。

五、常见并发症

一般无严重并发症，如胸痛多在1周内自行缓解，很少需要外科处理，但少数病例（文献报道，发生率1%～4%）可发生的严重并发症如：

1．肺栓塞：上腔静脉狭窄及阻塞后腔内继发血栓形成的概率为35%～85%，在操作过程中血栓脱落导致肺栓塞，严重者有生命危险，因此注意发现血栓，有血栓者须溶栓后再行球囊扩张术，可避免肺栓塞的发生。

2．血管损伤：经颈静脉入路穿刺或通过阻塞部位，可穿破血管壁、右心房，发生大出血、心脏压塞。

3．术后肺水肿、急性呼吸衰竭：被认为可能与术后回心血量骤然增加及原有潜在心功能不全有关。

4．支架移位，与操作技术（支架置入时定位不准、支架直径选择不当）及术后上肢过早剧烈活动有关。

5．穿刺部位及胃肠道出血，与溶栓治疗有关；延长拔管和（或）压迫止血时间，即可预防。

六、疗效评价

（一）SVCS传统的治疗方法

1．一般药物治疗　采用系统抗凝疗法，并应用激素及利尿药缓解水肿症状。本法临床效果有限，通常在其他方法无效时才应用。

2．放射治疗和化学药物治疗　放射治疗、化学治疗是治疗SVCS的有效方法，尤其当肿瘤对射线或化学治疗药物敏感时，多达80%的SVCS患者可通过放射治疗、化学治疗有效地缓解症状。放射治疗、化学治疗的缺点在于：症状缓解所需时间较长（约2周），且治疗结束后，复发率较高。研究表明：放射治疗后，SVCS症状多于4周内复发，而对于复发的病例，再次放射治疗、化学治疗效果不佳。此外，放射治疗、化学治疗常伴有一些严重的不良反应，许多患者因无法耐受放射治疗、化学治疗的不良反应而失去治疗机会。同样BAI可使肺癌病灶及转移灶缩小甚至消失，但远期疗效有限，症状多可复发。

3．外科旁路分流术　因创伤大，目前多用于良性SVCS的治疗，在恶性SVCS的治疗中应用较少。

（二）血管内支架放置术

从1974年起，经导管局部溶栓术开始应用于SVCS的治疗，并取得了一定疗效。近10年来，支架技术在SVCS的治疗中逐步得到应用，使SVCS的介入治疗进入了一个崭新的阶段。与上述传统的治疗方法相比，介入技术创伤小，适应证广泛，在缓解SVCS症状方面，更为迅速、有效，术后复发率低。金龙等报道14例SVCS，首次介入治疗后86%的患者症状于术后48h内缓解，经二次治疗后，所有患者的上腔静脉在随访过程中均保持通畅，充分证明了应用介入技术治疗SVCS的有效性。可见溶栓加内支架成形术在SVCS治疗方面的安全性和有效性，在很大程度上，介入技术可以替代传统的放射治疗、化学治疗及手术，成为治疗SVCS的首选方法。

上腔静脉支架放置术治疗SVCS效果明显，但对肿瘤没有治疗作用，因此，支架放置术不能作为单一治疗SVCS的方法，还应同时与放射治疗、化学治疗、BAI等的相关治疗结合才能达到更好的治疗效果。