【概述】 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一组后天获得性造血干细胞克隆性疾病，骨髓出现病态造血，外周血血细胞进行性减少。骨髓增生正常或明显活跃，少数患者增生低下，常有一系、二系或三系的形态异常，如红系、粒系或巨核系等病态造血。
MDS主要发生于中、老年人群，偶见于青年及儿童，男性多于女性。大多数患者找不到发病原因为原发性MDS；少数患者与烷化剂、放射性核素、含苯有机溶剂、氯霉素及乙双吗啉等密切接触有关为继发性MDS，多为年轻人。主要症状是不明原因的难治性贫血，而出血和感染等并发症少见；较晚期患者可出现肝、脾、淋巴结肿大。1/3以上的病人在数月至数年或更长时间发展为急性髓系白血病（AML），其临床表现与急性白血病基本相同。
【检验】
1.血象 常为全血细胞减少，亦有一系或两系血细胞减少，并可见病态造血。
（1）红细胞：表现不同程度的贫血，红细胞大小不等，常见大红细胞增多，可见有巨大红细胞（直径＞2个红细胞）、异形红细胞、嗜多色性红细胞及点彩红细胞，也可出现有核红细胞。
（2）白细胞：白细胞数减少、正常或增多，有少量幼稚粒细胞，中性粒细胞胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞样变。
（3）血小板：多数减少，有大而畸形的火焰状血小板或巨大血小板，偶见淋巴样小巨核细胞或单圆核小巨核细胞。
2.骨髓象 多数病例骨髓增生明显活跃，少数增生正常或减低，伴有明显的病态造血。
（1）红细胞系：多数增生旺盛，少数增生减低，骨髓中幼红细胞呈巨幼样变，可见双核、多核、核形不规则、核碎裂或核分叶等幼红细胞，核质发育不平衡，胞质嗜碱着色不均。
（2）粒细胞系：增生活跃或减低，原粒和早幼粒细胞可增高，可见幼粒细胞巨幼样变，核质发育不平行，嗜天青颗粒粗大，有的类似单核细胞，核凹陷或折叠，也可见双核或畸形核中幼粒细胞、杆状核及分叶过多的中性粒细胞。
（3）巨核细胞系：巨核细胞数量可正常、增多或减少，可见小巨核细胞［细胞面积＜800μm2，包括淋巴细胞样小巨核细胞，小圆核（1～3个核）小巨核细胞］，单圆大核或多个小核的大巨核细胞。一般的巨核细胞也常有核分叶明显和胞质颗粒减少的改变。淋巴细胞样小巨核细胞形态特征如下：大小和外观与成熟小淋巴细胞相似，核质比例大，胞质极少，呈淡蓝略带灰，不透明而呈云雾状。核圆形或稍有凹陷，染色质浓密，结构不清，偶可见1～2个不清晰的小核仁。周边不整齐，可有血小板形成现象（彩图6）。
3.骨髓活检 多数病例骨髓造血面积增大（＞50%），少数正常（30%～50%）。造血细胞定位紊乱：红细胞和巨核细胞不分布在中央窦周围，而分布在骨小梁旁区或小梁表面；粒系细胞不分布于骨小梁表面，而分布在小梁间中心区，并有聚集成簇的现象。粒系不成熟前体细胞异常定位现象：正常人骨髓原粒、早幼粒细胞定位于骨小梁内膜面，MDS患者则可移位至骨小梁间的中央骨髓区，并形成集丛（3～5个细胞）或集簇（＞5个细胞）。亦可见巨核系病态造血、网状纤维增生等改变。
4.骨髓铁染色 细胞外铁增多（＋＋＋），铁粒幼红细胞增多，少数病例可见环形铁粒幼细胞。
5.细胞遗传学 约半数MDS患者有染色体异常，已报道MDS患者骨髓细胞核型异常最常见的是-5/5q-、-7/7q-、＋8、20q-等。
MDS患者有无染色体异常以及异常的类型对于诊断分型、评估预后和治疗决策都具有极为重要意义。-7/7q-者易演变成白血病，正常核型及单纯-5/5q-、20q-预后较好。
6.体外造血祖细胞培养 大多数患者骨髓细胞集落生长明显减少或不生长，少数病例生长正常。
【诊断与分型】
1.诊断
根据1994年全国血细胞学术会议讨论修订的MDS的诊断标准如下。
（1）临床表现：以贫血为主要症状，可伴出血或发热。
（2）血象：全血细胞减少或任一、两系细胞减少，有病态造血表现。
（3）骨髓象：增生一般为活跃，也可减低，有三系或二系或任一系血细胞的病态造血。骨髓活检可有造血前体细胞易位现象。
（4）除外其他：伴有病态造血的疾病，如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、红白血病、原发性血小板增多症、非造血组织肿瘤、急性非淋巴细胞白血病M2b等；除外其他红系统增生性疾病，如溶血性贫血、巨幼细胞贫血等；以及其他全血细胞减少的疾病，如再生障碍性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
少数不典型病例或病态造血不很明显，有时诊断困难，应进一步随诊观察。因MDS为慢性进行性过程，故病态造血持续存在，并逐渐明显或出现新的异常改变，临床和血液学表现也逐渐恶化。细胞化学、骨髓活检、细胞遗传学、骨髓细胞体外培养等检查也很有诊断价值。
2.分型
（1）法美英（FAB）协作组：主要根据血象和骨髓象中原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将原发性MDS分为五型：即难治性贫血（refractory anemia，RA）；环形铁粒幼细胞性难治性贫血（refractory anemia with ringed sideroblasts，RAS）；难治性贫血伴原始细胞增多（refractory anemia with excess blasts，RAEB）；慢性粒-单核细胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）；难治性贫血伴原始细胞增多转化型（RAEB in transformation，RAEB-t），见表11-8。
表11-8 FAB协作组对MDS的分类
（2）WHO分类：2000年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对原有的FAB分类作了修订。
与FAB分类相比，WHO分类与其不同的主要特点有：①诊断AML标准中外周血或骨髓原始细胞比例由30%降低至20%，故FAB分类中的RAEB-t被归入AML；②新增加了难治性细胞减少伴多系异常（RCMD）这一亚型；③将RAEB按骨髓原始细胞比例分为两个亚型，即RAEB-1、RAEB-2；④将5q-综合征列为一个独立的疾病；⑤将CMML归入骨髓增生异常和（或）骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）。不过，WHO的分型尚未获得广泛的认同。
（大连医科大学 彭洪菊）
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