室性心律失常的临床特点

（一）室性早搏

室性早搏（PVC）在心肌梗死后很常见，已报道的发生率高达93%。患者通常无症状，体格检查仅发现脉搏不规则，偶尔可见颈静脉搏动的大炮波。在溶栓药物、阿司匹林和β受体阻滞药广泛应用之前，室性早搏的频率、多形性和配对间期预示着室性心律失常的发生，但现在已经明确，围心肌梗死早期（区别于心肌梗死晚期）的室性早搏与死亡率和室性心律失常的发生率并没有关系。

（二）室性心动过速

加速性室性自主心律的频率为50～120／min，常发生于急性心肌梗死（达50%），与溶栓治疗后心肌的再灌注有关。当窦房结和房室结的自律性受抑制时，心室的异常兴奋灶成为主要起搏点，就发生了加速性室性自主心律。迷走张力增高时也可以发生。

室性心动过速的定义是：起源于房室结以下且≥3个连续搏动，RR间期＜500ms（＞120／min），并可分为持续性和非持续性、单形性和多形性。

急性心肌梗死时，多形性室性心动过速（PVT）的发生率为2%。多形性室性心动过速与QT间期延长、窦性心动过缓、窦性静止及电解质紊乱无关，而很可能伴随着心肌缺血复发的症状和体征。

急性心肌梗死时室性心动过速的表现决定于心动过速的特点和左心室功能。如果心动过速为持续性或心率很快，或左心室功能很差，可以产生明显的血流动力学不稳定。如果心动过速时间短，左心室功能尚可维持，则可能发生呼吸困难、心悸和胸痛。这两种情况下，心动过速都会增加心肌耗氧量，使缺血恶化，甚至使梗死范围扩大。较少见的情况下，室性心动过速也可为无症状性心肌梗死的表现。

急性心肌梗死时，应该首先记录心电图。床旁监测仪可以做到这一点，但如果情况允许，当患者的心律失常持续时，应该记录12导联心电图。主要的鉴别诊断是室上速伴差异性传导（如束支阻滞）和室上速伴预激。这种鉴别非常重要，因为它决定了即刻的治疗措施。在这一阶段的误诊和不恰当治疗时后果严重。静脉应用腺苷对房室结的变时性的作用时间短，可以终止或显露绝大多数室上速，但对室性心动过速无效，因此用于诊断是安全有效的。考虑到急性缺血的临床特点，如果诊断有疑问，应按照室性心动过速处理，直到有确凿的证据支持其为室上速。

（三）心室颤动（室颤）

室颤是一种快速而极不规则的室性心律失常，伴有血压测不到和无心脏射血。如不治疗，常常是致死的，极少能自动转复为窦性心律。室颤时，心电图显示为快速（150～400／min）、不规则、无固定形状的QRS波和T波呈不同幅度的波动。明显无收缩者常为低幅度或纤细的室颤。室颤在心肌梗死早期数小时内发生率达到高峰，以后随心肌电生理环境的稳定而减少。约60%发生于心肌梗死4h内，80%发生于12h内。它是院外心脏骤停的主要原因，大约占患者的3／4，其中只有不到1／2的患者既往有急性心肌梗死病史。由于尚不完全明确的原因，过去10年中围心肌梗死期的室颤发生率有所降低。这种下降可能与溶栓和介入治疗以保证冠状动脉的早期再灌注有关，以及与阿司匹林和β受体阻滞药的应用有关。围心肌梗死期室颤若伴随心源性休克，则预后差，病死率为40%～60%。