儿童用药问题

一、重视儿童用药短缺问题

据统计，2007年全球约有1　000万不足5岁的儿童因为没有适合药品，或因为药品价格昂贵无法承受而死亡。我国常用的大约3　500种药物制剂中，包括中成药在内的属于儿童用药剂型的只有60余种，仅占整个药物制剂品种的1．52%。约80%的药品说明书未记载小儿用药剂量。90%以上药物没有适合儿童的剂型。我国医师给小儿开出的部分处方，其剂量先按照小儿体重或体表面积或年龄等“公式”计算出来，然后将成人剂型分成几份或十几份使用，有时只是个大概，存在很多问题。儿童用药的品种、剂型、剂量、适应证和ADRs等问题长期困扰着临床医师和药师。这种状况不可避免地给患儿带来药源性伤害。

国内外普遍缺少儿童药物的原因是，国际伦理准则和药物本身的安全性，限制了儿童药物临床试验的进行，使得药物安全性和有效性数据难以获得；儿童用药剂量小，规格多，剂型需求多，研发成本高，影响药企开发儿童用药的积极性。可见国家和政府的大力支持是不可缺少的重要环节。

2007年WHO大会作出决议，号召各会员国采取行动，满足儿童用药需求。同时发起了“量体定制儿童药物”行动，并提出了首份包括206种儿童用药基本目录，帮助解决所有15岁以下儿童方便、合理、安全使用药物。我们期盼这一天早日到来。

此外，儿童期因病毒引起的普通感冒最为常见，特别是冬春季节，居所有儿科疾病之首。感冒是最容易被滥用抗微生物药物和感冒药的重灾区，是导致儿童ADRs的重要原因，也是医务人员容易发生诊疗失误的疾病。在目前医患关系相对紧张的大环境下，如何正确处理好这种极为常见的普通感冒病，有时的确也是一件困难的事情。

2009年受美英等国有关感冒药含有有毒成分报道的警戒，中国非处方药物协会召开座谈会，组织国内权威专家进行儿童感冒药安全用药讨论，但也只是专家的原则性表述，对症治疗究竟用些什么药物为好，并未给出答案。2004年虽然卫生部编写完成包括儿科在内的临床诊疗指南，但已时隔6年，更新速度比较慢，尚不能满足当前临床要求。因此，与时俱进地尽快制定新的普通感冒的可操作性诊疗指南非常必要。

二、儿童药物不良反应及用药注意事项

1．儿童药物不良反应　美国对12家儿童医院调查，儿童ADRs发生率为11．1%，其中22%的事件是可以预防的，17．8%的事件是可以被早期发现的，16．2%的严重程度是可以被减轻的。北京大学第一医院报告的ADRs中，儿童占了10．7%。我国药物致儿童的严重伤害事件仍不时发生，特别是近些年来，新药应用增多，使用范围拓宽，严重不良反应有增加趋势。分析国内文献报道，儿童ADRs中，抗菌药物占60%以上，其次是中成药，特别是静脉使用的中药制剂，约占20%。其他分别为退热药、中枢神经用药和抗肿瘤药物。抗菌药物引发的ADRs以头孢类、大环内酯类和氟喹诺酮类占70%多，以皮肤损害占绝大多数，其次为消化系统不良反应。严重的ADRs以过敏性休克多见。不同级别的医疗机构由于用药原则和习惯不同，ADRs发生率存在较大差异。

2．儿科用药注意事项　儿科医生和药师需要注意，儿童感染性疾病特别是急性感染性疾病较常见，且病情变化较快，抗菌药物自然较常用。但要严格掌握用药指征和原则，不可滥用，以防止药物对儿童造成伤害和增加耐药菌特别是多耐药菌出现的可能性。有研究显示，新生儿及婴幼儿应用抗生素可致肠道菌群改变，增加哮喘发病风险，有专家甚至认为使用抗生素是早期哮喘的独立危险因素。

急性感染除特殊情况如出现严重毒血症状等情况外，应避免滥用糖皮质激素。一般＜3岁的患儿慎用激素，特别是＞6个月的婴儿，因为不合理使用激素不但能降低小儿对感染性疾病的反应性和免疫功能，或影响儿童计划免疫抗体的产生，或使减毒活疫苗发生感染，甚而能掩盖原发疾病的临床表现，延误正确诊断和治疗。患水痘的儿童禁用激素，因为激素有时能使病情迅速扩散、恶化，甚至死亡。

目前抗菌药物仍是发生儿童ADRs的主要药物，单纯由病毒引起的普通感冒仍有大量使用抗生素的现象。这既有医生的责任，也有家长的原因。医务人员要做好宣传教育工作并告诉家长，普通感冒一般由病毒引起，只要预防其不发生并发症是会痊愈的。患普通病毒性感冒时，发热对小儿来说是机体的一种正常防卫功能，对抑制体内病毒的繁殖有一定作用，同时对增强和完善小儿免疫系统功能亦有重要作用。一般情况下，若发热不超过38．5C0，普通病毒感冒只需对症处理，密切观察病情，有变化随诊即可。病毒性感冒是一种自限性疾病，抗生素对病毒无效，反而有增加ADRs的风险，带来不应有的损害。

现在儿科使用氟喹诺酮类药物亦不够谨慎，左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星等易引起儿童肾损害、软骨发育障碍和中枢损害如癫发作等，应予以注意并尽可能不用于18岁以下的未成年人、妊娠和哺乳期妇女。耳毒性药物如氨基糖苷类药物致儿童耳聋的现象已极为少见，但仍须巩固成绩。秋季儿童腹泻增多，包括抗生素、吸附剂、活菌制剂的使用仍存在问题。

3．感冒药物的应用　感冒药物也是临床医生特别是部分儿科医生使用最不规范的一类药物。有些家长自作主张给儿童使用成人感冒药，这是很危险的。使用感冒药只是改善或缓解患儿诸如发热、鼻塞、流涕、咳嗽等症状，并不能缩短病程。当然对待普通感冒，家长和医师亦应重视，因为许多严重传染病早期的唯一表现就是上呼吸道感染，但随着时间的推移，最后暴露出诸如手足口病、肺炎等疾病。小儿病情变化快，普通感冒合并肺炎时有可能迅速出现高热、呼吸急促等症状，因此即使是普通感冒也应密切观察患儿病情变化，以便随时获得及时处理，不可麻痹大意。退热药一般选用对乙酰氨基酚或布洛芬，二者疗效确切，相对安全，特别是布洛芬退热镇痛效果强，不良反应小，但注意掌握好用药剂量，不可过量使用。

近几年美英等国监测发现，儿童因服用治疗感冒药物导致死亡的病例增多。截止2006年9月，美国FDA已有54例小儿因使用含伪麻黄碱、盐酸去氧肾上腺素或盐酸麻黄碱的抗感冒药而死亡；另有69例使用含抗组胺类药物如苯海拉明、马来酸溴苯那敏的感冒药物而死亡。这些患儿多数为2岁以下婴幼儿。为此，美国FDA就儿童使用感冒药向家长提出以下建议：①不要给儿童服用药品标签上只适用于成人的药品。②治疗感冒咳嗽的非处方药并不能治愈感冒，也不能缩短病程，只能用来减缓和控制如流涕、鼻咽部充血、发热、疼痛等症状。③给儿童使用一种以上的感冒药物时一定要小心，必须确认药物间有无同类活性成分。如果使用的两种药物含有类似或同样的活性成分，儿童可能因为某种成分过量而受到伤害。④严格按照药品标签说明用药。超剂量使用或误用此类药品将导致严重甚至致命的有害反应，如心搏加快、嗜睡、呼吸抑制、癫发作等。

随后英国药品和医疗产品管理中心对69种非处方感冒药分析评估发现，多种儿童常用感冒药和咳嗽药不仅没有效果，反而有可能带来各种副作用，甚至威胁生命。英国至少已有5例2岁以下小儿因过量服用此类药物死亡，有超过100例出现严重不良反应而住院治疗。为此英国药品和医疗产品管理中心公布了15种该类药品的危险成分：减充血药麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素（新福林）、羟甲唑啉、噻洛唑啉；抗组胺药溴苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、苯茚胺、曲普利啶；镇咳祛痰药右美沙芬、福尔可定；祛痰药愈创甘油醚、吐根剂，提请医务人员和社会公众注意。美国FDA为此召开儿科顾问委员会，一致同意治疗感冒与止咳的非处方药禁用于2岁以下的婴幼儿，并建议6岁以下儿童亦不使用，6－11岁儿童慎用。

英国公布用于治疗感冒的上述15种危险成分，在我国大部分治疗儿童感冒的复方制剂中都存在。因此国内专家同样提醒并建议，12岁以下儿童尽量不用含有危险成分的感冒药，6岁以下儿童避免使用，2岁以下禁止使用，12岁以上可以在医务人员指导和观察下正常使用。特别需要强调的是：儿童感冒药不能过量使用，避免误用和错用；不能同时服用多种感冒药，因为多数感冒药的组分相同或相似，极易使相同或相似的成分过量使用；有些中药制剂里含西药，一定要弄清楚药物成分再酌情使用。美英发布的死亡病例基本上都是由于过量而引起的。不过量好掌握，但如果患儿有明显鼻塞和咳嗽的感冒症状，儿科医生如何用药，用什么药，看来又是一个新难题。因为目前常用的治疗鼻塞咳嗽的感冒药物就是专家建议禁止或慎重使用的药物。

由于儿童结构和生理特点，禁用的药物还有：①抗菌药磺胺类、硝基呋喃类、乙胺丁醇、杆菌肽（新生儿）、四环素类（8岁以下）、氟喹诺酮类（18岁以下）；②神经系统苯丙胺、氟哌啶、羟嗪（婴幼儿）、硫苯妥钠（6个月以内）、左旋多巴（3岁以下）；③其他药物有苯海拉明、酚酞、甲氧氯普胺、噻嘧啶、依他尼酸（婴幼儿）、丙磺舒（2岁以下）。慎用药如易发生严重不良反应的阿司匹林、氯霉素、双氯芬酸等。

儿童尤其是婴幼儿对药物的反应不同于成年人，计算剂量时更需精确。儿童绝不是成人的小型化，绝不仅仅是把用药剂量换算成儿童剂量就是合理安全用药。对于新生儿用药剂量和给药间隔时间，目前多主张依据血药浓度和药物的半衰期来判断，特别是使用风险较高的药物，既能保证有效治疗浓度，又能减少或防止ADRs的发生。