马献图医案

田某，女，3岁。

患儿1978年5月26日以发热、呕吐、腹泻为主要症状收入我科。查体：神志清醒，发育一般，营养中等；舌红，苔黄薄腻；咽腔红，扁桃体Ⅱ度肿大，充血，无脓性分泌物；体温38℃；心率160次／分，律齐，心跳有力，无杂音；两肺呼吸音粗，腹软，肝脾未触及，肠鸣音略亢。化验：血红蛋白110g／L，白细胞5．4×109／L，中性粒细胞0．62，淋巴细胞0．3g。大便棕黄色，稠，不消化食物（＋）。入院后按消化不良、急性扁桃体炎处理，用西药及中药清热解毒利咽剂后，大便及体温恢复正常。5月28日下午3点，患儿突然抽搐，双目上吊。当时考虑缺钙，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，抽搐停止。次日患儿抽搐复起，表现为双目直视，四肢抽动，时发时止，神呆失语，不能坐，四肢软弱无力，球结膜水肿，面部发红，咽部充血；有散在大小不等疱疹，中心发黄，周围绕以炎性红晕。颈软，心、肺未发现异常。舌质红，苔薄黄，脉弦数。脑脊液：外观清亮透明，蛋白（－），糖（＋），细胞数20×106／L。查血：血红蛋白140g／L，白细胞11．5×109／L，中性粒细胞0．66，淋巴细胞0．32，嗜酸粒细胞0．02，血钙2．25mmol／L。

西医诊断：疱疹性咽峡炎引起病毒性脑炎。西医治疗：西药用脱水剂、能量合剂、谷氨酸、维生素B12、加兰他敏及支持对症处理。中医诊断：疹毒内陷厥阴，逆传心包。中医治则：清热解毒，清心开窍。方药：清宫汤加减（玄参心、连翘心、莲子心、连心麦冬、黄连、栀子、大青叶、僵蚕、全蝎、石菖蒲）。连服10剂，患儿能站立，可依物换步，讶讶复语。心肺（－），腹软，肝肋下1．5cm，舌红少苔，脉象弦细。证属热毒伤津，脉络瘀阻。治则：清热养阴，活血通络。方用三甲复脉汤与桃红四物汤加减（连翘、玄参、生地黄、麦冬、鳖甲、龟甲、桃仁、红花、赤芍、当归、山楂、生甘草）。共进6剂，患儿能独立行走，简单对话，但下肢行走无力，食欲缺乏，舌红苔白。上方去麦冬，加党参、茯苓、白术，益气健脾。又服6剂，患儿说话流利，行走尚可，但食饮欠佳。带健脾益气剂（党参、白术、茯苓、山药、陈皮、神曲、牛膝）3剂出院。2年后随访，智力正常，行走无异。［引自：陕西中医学院学报，1982（1）：7］

评析：本案为马献图治疗疱疹性咽峡炎合并病毒性脑炎验案之一。马献图（1938－　），陕西武功人，教授、主任医师。1965年毕业于陕西中医学院，曾任中国中医药高等教育学会儿科分会副理事长，陕西中医学会儿科分会副主任委员等职。著有《实用中西医儿科诊疗手册》等4部著作，发表学术论文30余篇。

疱疹性咽峡炎为一种急性传染性咽峡炎，由柯萨奇A组病毒引起，多发于夏、秋季，1～7岁小孩多见。病初先见咽部充血和散在性灰白色疱丘疹，直径1～2毫米，四周绕有红晕，2～3天后红晕加剧扩大，疱疹破溃，形成黄色溃疡。此黏膜疹多见于扁桃体，也可位于软腭及悬雍垂。因临床少见，易于疏忽误诊。本例提示我们，在夏、秋季节小儿患腹泻的同时，出现神经系统症状，当留心此病。

在治疗方面，早期毒邪结于咽喉，宜清热解毒利咽。方选银翘散加玄参、山豆根、射干、大青叶。当疹毒内陷，传入心包时，宜清热解毒，清心开窍。方选清宫汤加减。后期疹毒伤津，脉络瘀阻时，宜清热养阴，活血通络，方选三甲复脉汤与桃红四物汤加减。本例患儿失语能够较快恢复，与活血化瘀，疏通脉道有一定的关系。