抗凝药在心力衰竭治疗中有什么作用

慢性心力衰竭（CHF）患者由于血液淤滞或促凝因子激活，血栓栓塞事件危险明显增加，＞65岁CHF患者栓塞性脑卒中年发生率约为8%，因此抗凝治疗是CHF治疗策略的一个重要环节。

伴有心房颤动（atrial fibrillation，Af）的CHF患者必须抗凝治疗。CHF如发生Af，血栓栓塞事件明显增加，对于伴有Af的CHF患者，采用华法林抗凝治疗预防脑卒中具有明显效果，5个使用华法林的随机对照试验荟萃分析显示减少相对危险68%，如严密监测国际标准化比率（INR），每年发生严重胃肠道出血≤1%，也就是说，100例患者治疗一年，仅1例发生严重出血，而5～6例可避免发生脑卒中。2001年ACC／AHA成人CHF评估和治疗指南和欧洲心脏协会（ESC）CHF治疗指南均推荐阵发性或慢性Af或有栓塞史的CHF患者采用华法林抗凝治疗，2003年美国内科学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）Af处理临床实践指南建议，控制心率和长期抗凝是大多数Af患者的推荐策略，最近美国胸内科学会第七届抗凝及溶栓治疗学术研讨会又推荐伴有高危，包括中重度收缩功能受损和（或）（CHF）的持续、阵发性（间断性）Af患者应口服维生素K拮抗药（VKA），如华法林抗凝治疗，INR目标为2．5（2．0～3．0）。

对于稳定窦性心律的心衰患者，是否抗凝尚难决策，除窦性心律患者栓塞事件发生较低外，更重要的是目前尚缺乏随机对照试验对这一领域进行探讨。主张对窦性心律患者抗凝是基于观察性研究和Af患者试验的推理，ACC／AHA指南认为，大型研究证实临床稳定患者栓塞危险很低（1%～3%／年），即使射血分数（EF）极低和超声心动图（UCG）证实心腔内有血栓的患者也很少发生，抗凝治疗能否获益尚难肯定，没有明确Af的心衰患者，是否抗凝治疗目前尚难决策。因此，无Af或栓塞事件史的心衰患者可不进行抗凝治疗，但如果基础疾病为冠心病的心衰患者仍推荐抗血小板药物预防心肌梗死。欧洲心脏协会CHF治疗指南也认为缺乏结论性证据，对窦性心律的CHF患者，长期抗血小板或抗凝治疗的任何推荐都是不恰当的。除Af外，很少有证据显示抗凝治疗能改善心衰患者的死亡率和血管事件危险。此外，欧洲心脏协会（ESC）指南认为需住院卧床休息的急性心衰患者，随机对照试验提示低分子肝素可减少深静脉血栓危险（至少大剂量如此），因此推荐严重心衰卧床患者使用低分子肝素治疗。