公立医院现有的制度和组织结构

第三节　行政型市场化：公立医院现有的制度和组织结构

在医疗领域，政府允许公立医院通过提供医疗服务和出售药品来收费，因此看起来医疗机构都走上了市场化的道路。从另一个角度来看，医疗领域发生了“国家退出”或“福利收缩”的现象^[15]。然而，这种“市场化”是一种伪市场化^[16]；这种“国家退出”只是政府推卸了责任，而不是自我限制了权力。准确地说，这是一种“行政型市场化”的状态。说其具有“市场化”或“商业化”的特征，是因为公立医院的主要收入来源于收费；说其具有“行政型”的特征，是因为公立医院运营的方方面面都受到行政协调机制的左右。

在统计上，医疗机构的收费被称为“业务收入”，细分为医疗收入和药品收入两部分。从图5可以看出，医疗收入和药品收入在过去的很长一段时期内都占公立医院业务收入的绝大部分；与此相对照，政府拨款或补贴在公立医院的收入结构中已经无足轻重了。

图5　2003—2010年公立医院的收入来源构成

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2004年，第85页；2005年，第100页；2006年，第102页；2007年，第100页；2008年，第93页；2009年，第93页；2010年，第94页；2011年，第99页。

公立医院的运营高度依赖收费，这似乎具有了某种“市场化”的特征。很多中国专家如此认为，并由此认为公立医院社会公益性淡化的主要根源就在于市场化。世界银行的专家们也认为中国公立医院走向了市场化：“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润，中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院，公立医院的医生更像是独立的私人从业者。”^[17] 然而，如果因为其日常运营高度依赖于收费就认为中国的公立医院已经真正走上了市场化甚至民营化的道路，那就大错而特错了。

其实，中国公立医院的“市场化”，是受到行政化体制严重制约的“市场化”。关键在于，作为事业单位，公立医院隶属于一个个庞大的行政型等级化体系；而多数公立医院都从属于卫生部（参见表11），在资源配置、战略决策、人事管理制度建设等方面都受到所属各级卫生行政部门的影响。还有少数公立医院在行政上属于教育部门和军队，另有一些公立医院则属于为数不多的国有企业。无论隶属于哪一个行政体系，所有公立医院的运营固然受到市场力量的影响，但在更大程度上受到行政力量的左右。

表11　2003—2010年政府办医院中卫生部门所属医院的比重

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2003年，第6、9、56页；2004年，第6、9、60页；2005年，第6、9、63—64页；2006年，第6、9、62—63页；2007年，第6、9、60—61页；2008年，第10、66—67页；2009年，第10、66—67页；2010年，第10、68—69页；2011年，第7、71页。

“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定，大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府来确定。很显然，这是计划经济体制的遗产。因此，公立医疗机构不得不在行政化与市场化这两种制度体系的夹击下生存，即在基础设施建设、医疗设备与耗材采购、物流与后勤以及人力成本上，均必须依照市场价格来支出，但在面对患者的收费标准上，则必须依照政府行政定价来执行。用一位公立医院院长的话来说就是，“我们在下游面对患者收取的是计划经济的价格，在上游支付的又是市场经济的价格”^[18]。

由于官僚协调机制自身固有的制度特性，行政定价体制最终的结果就是价格永远定不准，众所周知的情形就是常见病、多发病的医疗服务价格畸低；也就是说，广大医务人员的劳动最不值钱。在这种行政定价体制下，随着医疗服务中人力成本的提高，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支。如果没有其他收入来源，公立医院的正常运行必然遭遇困境，而通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏空就势属必然了，这就是中国医疗界人尽皆知的“以药补医”或“以药养医”格局。另外一个弥补亏空的途径就是高价耗材的使用。

价格管制并没有导致公立医疗机构中医药费用的低廉。正如我们在导论中已经展示的，公立医院中平均医药费用总额的快速上涨之势在过去的二十多年一直都很高。更有甚者，表12的数据表明，一般而言，行政级别越高的公立医院，其门诊和住院费用的增长速度越高，唯一的例外只是部属医院的门诊费用和住院费用增长都稍低于省级医院，有时甚至还低于省辖市级医院。值得注意的是，主要为农民患者服务的县医院，其门诊和住院平均费用的增长幅度，均远远超过农民平均收入增长的平均水平。

表12　1990—2010年卫生部门所属各级公立综合医院人均门诊和人均住院费用增长指数

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2006年，第105页；2007年，第103页；2010年，第98页；2011年，第101页。

尽管存在诸如技术进步、疾病谱系转变、社会人口老年化等推动医疗费用上涨的合理因素，但供方诱导过度消费（俗称“过度医疗”）问题的大量涌现也是公立医院医药费用快速增长的重大因素之一。很显然，如果公立医院的改革不落实，整个医药卫生体制改革就不可能成功。即便医疗保险的覆盖面大幅度拓展，即便政府对老百姓参加医疗保险的财政补贴大幅度增加，即便医保基金的支出水平也大幅度提高，但是如果医疗机构的运行机制不改变，医疗服务品质不改善，医药费用上涨幅度不受控，医疗保险改革的积极成效很快就会遭到侵蚀。因此，公立医院改革尽管艰难，但却刻不容缓。