医疗卫生支出

如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高，我们就撑竿跳；如果撑竿跳还是够不着，我们就跳伞。总之，不论如何，我们都要通过医改方案。

——美国众议院院长佩洛西，2010年1月28日

这段话是美国众议院女院长佩洛西在美国医改方案最后一轮投票前所表达的决心，生动展现了民主党人的医改之路。2010年3月，医改方案ppACA最终以微弱优势得以通过，从此改写了美国百年医改历史，政府的作用得到强化，并使美国走向了全民医保。

此前一年，中国也正式发布了新医改方案，重新确立了政府主导医疗卫生服务的基本方向，“人人享有基本医疗卫生服务”成为改革的总目标和根本出发点。在这以前，从改革开放之初直到2005年，中国都在走一条市场化的医改道路，最后却不得不承认市场化改革“是不成功的”（国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议.2005.），这才有了后来风生水起的新医改。

尽管中美两个大国的新医改过程中都遇到了各种阻力，但最终出台的方案都强化了政府的责任。正如世界卫生组织（WhO）在《2008年世界卫生报告》中所指出的，“构建国家卫生系统的最终成败责任在于各国政府……政府机构对促进健康所应承担的责任是独一无二的，它根植于政府的原则政策和人们对政府所广泛寄予的期望。”（世界卫生组织.2008年世界卫生报告——初级卫生保健.Geneva：WhO press，2008：84.）

本章在探讨医疗卫生服务的层次、性质以及政府相应责任的基础上，分析中国医疗卫生支出变化趋势，并进行国际比较。由于医疗卫生支出的结构变化实际上反映了政府相关职能的变化，我们还将对中国30年医改历程进行回顾，同时以2010年美国医改作为比较。最后，我们将利用泰尔指数对中国公共医疗卫生支出的均等化程度进行分析。

15.1 医疗卫生服务概述

15.1.1 医疗卫生服务的层次与性质

医疗卫生（health care）服务是一个混合概念，它包含了公共卫生和一般医疗服务两个方面的内容。

（一）公共卫生（public health）

所谓公共卫生服务是为了满足社会公众的公共卫生需求，实现健康安全的公共环境而提供的各项卫生服务，主要包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、饮用水安全、环境卫生和健康教育等内容。这些卫生服务的提供是为了满足全体居民的公共需求，在消费上都具有非竞争性和非排他性的特征，从产品性质来看，具有典型的公共产品性质。由于公共卫生服务为社会公众提供了一个安全健康的公共环境，因而处在整个医疗卫生服务体系的核心。

（二）一般医疗服务（medical care）

所谓一般医疗服务，特指医院或诊所为治疗病人各种疾病所提供的诊疗服务，在消费上具有显著的竞争性和排他性，属于私人产品范畴。进一步，一般医疗服务可以划分为两个层次：基本医疗服务和非基本医疗服务。其中，基本医疗服务是针对绝大多数的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需求；非基本医疗服务则是基本医疗服务包以外的较高层次的医疗卫生服务，满足一部分居民较高层次的健康需求。

这样，全部医疗卫生服务可以分为三个层次：公共卫生服务、基本医疗服务和非基本医疗服务，分别用来满足社会公众的公共卫生需求、基本健康需求和较高层次的健康需求（国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议.2005.）。其中第一和第二个层次合在一起，被称为基本医疗卫生（primary health care，phC）（primary health care有时也被译作“初级卫生保健”，如世界卫生组织使用的标准中译就是“初级卫生保健”。在本书中，“基本医疗卫生”与“初级卫生保健”是同义词。）。

15.1.2 政府的责任：一个基本的框架

由谁来提供和生产医疗卫生服务？对这一问题的回答，不能简单从效率的角度来分析，还要考虑公平的因素，在某种意义上，公平是更加重要的一个维度。这是因为，进入现代社会，人类已经形成了一个基本共识，健康是一项基本的人权，无论贫富，人人都应享有基本医疗卫生服务。正如1978年国际初级卫生保健大会所做的《阿拉木图宣言》所提出的：“健康不仅是与疾病与体虚的匿迹，而是身心健康社会幸福的总体状态，是基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会性目标……增进并保障人民健康对持续的经济社会发展是首要的并有助于更为美好的生活质量及世界和平。”（国际初级卫生保健大会.阿拉木图宣言.1978-09-12.）因此，每一个国家的政府都应致力于为本国居民提供一个良好的公共卫生环境，保证基本医疗服务对每一个居民的可及性和公平性，这是政府不可推卸的责任。

（一）公共卫生

从产品性质来看，公共卫生属于公共产品；从重要性来看，公共卫生位于医疗卫生服务的第一层次。因此，无论从效率还是公平的角度，公共卫生服务都应由政府来提供，并根据社会需求来确定公共卫生服务的最优水平。公共卫生支出的资金来源为政府公共预算，以税收筹集资金。

（二）基本医疗服务

首先从产品性质来看，基本医疗服务属于私人产品，因此从表面上来看，可以采取私人提供的方式，由市场价格机制这只“看不见的手”来配置资源（即使不考虑收入分配和公平问题，风险和不确定性的广泛存在同样将导致医疗服务市场的无效率，需要政府加以干预。参见：肯尼斯·阿罗.不确定性和医疗保健的福利经济学.比较，2006（24）：73－98.）。然而，基本医疗服务与国民的基本健康状态联系在一起，享受基本医疗服务是每一个人的基本人权。因此基本医疗服务的可及性是一个与效率相比更为优先的指标，而在市场机制下，价高者得，势必将广大穷人排除在基本医疗服务的可及性之外。从这个角度出发，以政府这只“看得见的手”为主对基本医疗服务资源进行配置是更好的选择，让政府来统一保障基本医疗服务的可及性，使之面向全体公民。在具体运作方式上，可以采取直接以税收筹资并由政府公共预算免费向公众提供基本医疗服务的方式（英国式）；也可以实行缴费型社会保险制度（德国），由政府、个人、企业共同分担形成社会共济的信托基金为基本医疗服务付费。

（三）非基本医疗服务

非基本医疗服务满足的是人们较高层次的健康需求，在社会资源有限的前提下，不宜采取政府统一保障的方式，而应由市场进行配置，采取私人提供的方式。为了降低个人和家庭的风险，可以发展自愿性质的商业健康保险，推动社会成员之间的互济互保。

以上我们讨论了不同层次医疗卫生服务的提供方式。在生产方式上，同样的问题依然存在。如果由营利性机构为主体来生产医疗卫生服务，其逐利动机将无法保证医疗卫生服务的公平性与可及性。因此，基本医疗卫生的服务主体必须是公立医疗卫生机构或非营利医疗机构，国际经验特别是大多数发达国家的经验也是如此。具体分层次而言，公共卫生应该由政府承担全部责任，适合以公立医疗卫生机构作为服务主体，便于统一组织和协调；基本医疗服务可以引进非营利医疗机构，政府可以对其进行价格指导；非基本医疗则可以进一步引进营利性医疗机构，按市场模式运作。

专栏15.1

回归《阿拉木图宣言》之路（陈冯富珍）

30年前，《阿拉木图宣言》从促进卫生发展的指导性价值观，开展卫生服务的原则，以及解决重点卫生需要和基本的健康决定因素的系列办法等不同角度，阐明了初级卫生保健的概念。

发起人人享有卫生保健运动，显示出勇气与胆识。这一远大目标的假定是，实行开明的政策，可提高贫困人口的健康水平，继而推动整体发展。《宣言》拓展了医疗模式，考虑到种种社会和经济因素，承认许多部门，包括民间社会组织开展的各种活动带来了改善健康的前景。公平获得医疗和高效率提供卫生服务是压倒一切的首要目标。

初级卫生保健以地方所有权为重点，承认人的复原力和人的精神智慧，为由社区发起、所有和维持解决办法提供了活动空间。尤其是，初级卫生保健采取预防与治疗并重的方针，对不同层次的医疗合理使用资源，为开展全方位卫生保健，无论是在家庭还是在医院，开辟了一条途径。

这一办法几乎一出台即引来种种误解。它是对医疗体制的激烈批评；它是凭空妄想；它被误解为仅注重初级医护。在一些鼓吹发展的人来看，这种服务模式似乎很廉价：穷人穷办法——是发展中国家不得已而采用的等而下之的解决办法。

在1978年，即便远见卓识的思想家也无法预见到以后发生的世界大事：石油危机、全球经济衰退，开发银行实施结构调整方案，使国家预算重心从社会服务，包括卫生领域向其他方向转移。由于卫生资源减少，人们不再热衷于彻底改变卫生保健模式，使用一揽子干预措施的选择性办法则受到人们的青睐。艾滋病毒/艾滋病的出现，与之有关的结核病死灰复燃，以及疟疾病例增多，促使国际公共卫生重点发生转移，从实施具有广泛基础的规划转向紧急管理高死亡率突发事件。

1994年，在世界卫生组织关于《阿拉木图宣言》发表以来世界卫生发展变化的一份审查报告中，得出了消极的结论：到2000年之前人人享有卫生保健的目标将无法实现。

一场未能如期达到预期目标的运动，能给我们带来什么样的教益呢？很显然，有不少的经验教训值得借鉴和汲取。今天，人们对于初级卫生保健的误解不再那样根深蒂固。事实上，一些趋势和事件已从30年前所无法想象的角度澄清了它所具有的重大意义。初级卫生保健看起来愈发像是一种明智的选择，它可促使卫生发展步入正轨。

《千年宣言》及其发展目标为公平和社会公正的价值观注入了新的活力，现在是要确保全球经济一体化带来的好处在国家之间分布更均匀。艾滋病流行表明，公平和普遍获得治疗意义重大。随着抗逆转录病毒药物治疗的出现，对于千百万民众而言，能够获得药品与服务，就等于获得生存的机会。

——本文节选自世界卫生组织总干事陈冯富珍博士，《回归<阿拉木图宣言>之路》（2008），原文见世界卫生组织网站。

15.2 中国的医疗卫生支出

以上，我们考察了医疗卫生服务的层次与性质，并给出了一个不同层次医疗卫生服务中政府所应承担责任的基本框架。现在我们运用这一框架来分析中国的情况，与前面各章一样，国际比较是必不可少的。本节重点考察中国的医疗卫生支出，下一节进行国际比较。

15.2.1 医疗卫生总支出及其构成

医疗卫生总支出，也称为卫生总费用，是一国居民用于消费医疗卫生服务的全部支出。从其资金来源看，包括政府公共预算支出，社会医疗保险基金支出，商业健康保险支出和个人现金支出等内容。

根据卫生部的《中国卫生统计年鉴》，卫生总费用来源包括政府卫生支出（即政府公共预算支出）、社会卫生支出（含社会医疗保险基金支出和商业健康保险支出等内容）和个人卫生支出（即个人现金支出）三部分。

改革开放以来，中国的卫生总费用、人均卫生费用以及卫生总费用占GDp的比例整体上都有很大程度的提高，说明随着国民经济的快速发展，经济中可以有更多的资源用来满足人们不断提高的健康需求。

然而，当我们把注意力转向卫生总费用的构成时，我们会发现一些非常严重的问题。总体而言，可以分为两个阶段，第一个阶段是1978—2001年，这一阶段，个人现金支付在卫生总费用中的比例不断提高，从1978年的20%一直上升到了2001年的60%，上升了整整3倍，与此同时，政府预算支出承担的比例从32%下降为16%，社会承担的比例从47%下降为24%。这一过程的背后，是一个政府将提供医疗卫生服务中的职能不断推向市场的过程，也是一个医疗卫生服务市场化程度越来越高，老百姓看病越来越贵，私人开销越来越多的过程。第二个阶段是2002—2007年，这一阶段，个人现金支付的比例逐步下降，从60%回落到45%，而政府和社会支付的比例有所提高，说明政府开始重新承担起某些在医疗卫生服务方面所应承担的责任。

卫生总费用构成的变化，本质上是政府在医疗卫生服务中所承担职能的变化，反映了全国医疗卫生体制的变化。为了深入把握这一问题，我们将在15.4节探讨中国的医疗卫生体制改革历程。

15.2.2 公共医疗卫生支出的估计

根据第7章第7.4节的讨论，一般预算支出和社会保险基金支出都属于政府支出，因此卫生总费用中的政府卫生支出（即公共预算支出）和社会卫生支出中的社会医疗保险基金支出均应计入公共医疗卫生支出（简称公共卫生支出，或广义政府卫生支出）的统计范围。由于公共预算卫生支出中包含对社会医疗保险基金的补助，为避免重复计算，应将其扣除。据此，我们估计了2001—2007年的公共卫生支出及其占卫生总费用的比例和占GDp的比例。

公共医疗卫生支出总额及其占卫生总费用的比例、占GDp的比例在2001—2007年期间均呈现逐年增长的趋势。在全部公共卫生支出中，社会医疗保险支出所占的比例从2000年的23%上升到2007年的41%，说明2001年以来政府对居民健康需求的重视程度开始不断提高，并且通过大力发展社会医疗保险来满足居民的基本医疗需求。但是我们也要注意到，直到2007年，公共卫生支出占卫生总费用的比例仍然只有34.1%，从国际经验来看，这仍然是一个很低的水平。

15.3 医疗卫生支出的国际比较

现在我们对世界各主要国家的医疗卫生支出情况进行比较分析，重点考察各国卫生总费用占GDp的比例，公共卫生支出占卫生总费用的比例，社会医疗保险支出占公共卫生支出的比例，人均卫生费用以及人均公共卫生支出等指标。

在表列国家中，卫生总费用占GDp比例最高的是美国，高达15%；最低为阿曼，仅2%；中国的比例为4.67%，高于印度、阿曼两国。公共卫生支出占卫生总费用比例最高的是古巴，超过90%；其次是英国，为87%；最低的是印度和中国，分别是25%和31%。社会医疗保险支出占公共卫生支出比例最高的分别是荷兰、法国和德国，分别为95%、94%和88%；中国的比例为42%，与俄罗斯的水平较为接近；澳大利亚、巴西、古巴、丹麦、新西兰、阿曼、瑞典和英国没有采取社会医疗保险制度，加拿大也基本没有。人均卫生支出水平最高的是美国，其次是挪威、瑞士、丹麦，这些国家的人均卫生支出都超过了5000美元；最低的是印度和中国，分别是29美元和94美元。人均公共卫生支出水平最高的是挪威，高达5241美元；其次是丹麦、瑞士、瑞典、法国、荷兰和美国，这些国家都超过了3000美元；最低的同样是印度和中国，分别是7美元和29美元。

上述国际比较表明，中国无论在卫生总费用的相对规模，人均卫生费用，还是政府在卫生总费用中投入的比例等指标上，都不仅远远低于世界发达国家，也低于很多发展中国家，如智利、古巴、巴西、墨西哥、波兰、南非等国。比中国水平更低的是印度，中国和印度的共同特点是人口众多，而恰恰是这一点，要求政府承担更大的责任，而不是将其推卸给市场。

世界卫生组织在《2000年世界卫生报告》中对其191个成员国的卫生指标进行了排名，这些指标包括卫生系统筹资公正性、总体成就、健康水平、总体绩效（世界卫生组织.2000年世界卫生报告——卫生系统：改进业绩.北京：人民卫生出版社，2000.）。我们重点关注中国、美国、英国、瑞典、法国、日本的指标。其中美国是医疗市场化程度最高的国家；英国、瑞典代表政府提供免费医疗服务的国家；法国、日本则是实行社会医疗保险的典型国家。

假定四个指标同等重要，我们以简单的合计数作为表列各国的综合指标。从综合指标排序来看，日本的情况是最好的，其后依次是法国、瑞典和英国，美国的情况比较糟糕，中国的指标是最差的。

日本和法国均采取了全民社会医疗保险的模式，其综合指标都比较好；而英国和瑞典实行的是全民免费医疗的模式，其综合指标排名不如日本和法国，但从全世界的排名来看，都是比较靠前的。美国是医疗服务市场化程度最高，人均卫生支出水平最高的国家，但美国的综合指标排序并不理想，特别是筹资公平性和健康水平两个指标令人担忧。这也说明，市场化程度高和卫生支出水平高并不一定带来良好的健康水平和公正的卫生系统，这一现象也被人们称为“美国病”。

这个世界上不存在完美的医疗卫生体制，各国的体制都有着各自的弊端，美国市场化体制的最大问题是浪费和不公平，而英国全民免费医疗体制最大的问题则是供给不足（专栏15.2通过问答的形式向我们生动展现了英国体制的利弊）。相比较之下，日本和法国的经验告诉我们，通过政府主导医疗卫生服务，实行覆盖全民的社会保险制度，可以达到一个相对较为理想的状态。

中国的排名让我们每一个中国人为之汗颜，总体成就和总体绩效分别排在第132位和144位，而筹资公平性指标更是位于191个成员国的倒数第四。要知道，在改革开放之前，中国虽然贫困，但当时所取得的卫生成就却得到了世界卫生组织的充分肯定和赞许。为什么20多年后，同一组织对中国的评价会发生180°的大转弯，中国的医疗卫生体制究竟出现了什么变化？知耻而后勇，中国人看到这份评价报告后，又是如何反思改革成败，如何重新开启医疗卫生体制的改革之路？我们将在下一节通过回顾中国30年医改历程来思考这些问题。

专栏15.2

无论贫富 政府埋单——关于英国医疗体制的问答（周其仁）

问：你们在英国生了病，怎么获得医疗服务？

答：如果不是很急的毛病，一般先约Gp就诊。所谓Gp，就是“General practitioner”（“通用的家庭医师”），他们通常在遍布英国城乡的社区诊所工作，很方便的。至于急诊，就要到医院。

问：无论看社区大夫、急诊，还是专科大夫，都是免费的吗？

答：可以都是免费的。就是说，在英国无论你是穷是富，无论到社区看Gp、挂急诊，还是由社区大夫转介给专科大夫、甚至住院和生孩子，私人都无须付费就可得到医疗服务，这些费用全部由英国政府埋单。

问：你们是说，英国政府用税收为全民提供医疗保健服务？

答：差不多是吧，正式名称叫“国民健保制度”（National health Service，简称NhS）。这个NhS既然叫“国民健保”，就是政府用库房的资金，支付全体国民健保服务的开支，包括系统内所有社区诊所和医院的设备设施、医护用品、大夫和护士的薪水等等。

问：药费也全包吗？

答：英国实行“医药分家”，NhS覆盖全民医疗保健开支，但不含药费。大夫开了药方，患者要到独立于医院的药店购药，药费由个人负担，但低收入者、未成年人和老人的药费，也由NhS支付。为防止类似过去国内公费医疗乱开药的问题，由NhS负担的药费部分，患者也要付一点，比如每种药付几英镑之类。

问：这样看，NhS覆盖了全部本国居民和外国正式学生的医疗健康保障，再加上所有在英人士可能的急诊费用，就是不全包药费，加到一起也不是小数目。一共要花多少钱？

答：每年都有报告。记得2002—2003年度NhS共花费了680亿英镑（约等于9520亿人民币，以英国人口5987万算，人均NhS开支15900元——笔者注），占当年英国GDp的7.7%。这几年NhS开支每年都在涨，根据工党政府的“10年改善计划”，到2007—2008年度NhS要增加到900亿英镑，占GDp9.4%。所以英国国内政策的头号问题，永远就是NhS，增加开支还是减少开支，每次大选都吵得昏天黑地。

问：但是对英国百姓而言，反正看病不要自己花钱，对不对？

答：也不完全。以我为例（说话的是一位在英国大学任教多年的华裔教授），全家都可以免费享受NhS，但我还是每月花100英镑，为自己和太太买商业性医疗保险。

问：不是可以免费看病吗，为什么还要自掏腰包？

答：也许正因为免费，NhS的需求就很大，供给总不足。特别是一些专科治疗，排队等候的时间太长了，你怕耽误，就自费另买一份保险。还有一种情况，社区大夫认为你的病不需要转介，而你不放心，想及时找更好的专科医生看。这些商业医疗保险，不是政府强制，而是市场行为，几家彼此竞争，服务不错，价格也不算太贵，所以不但伦敦城（金融业）和企业界的高收入层选用，不少教授、中学老师、秘书等中产家庭也选用。反正品种多，你可以按自己情况选合适的。

问：买了商业医疗保险，到哪里看病？和美国一样，要到保险公司指定的医院和医生那里求诊吗？

答：差不多。商业医疗保险指定一批私立医院和私家开业医生，为客户服务。但是英国有一点非常特别，就是它的NhS系统里的许多医生和医院，也都被商业医疗保险选中，签有服务合同，为保险公司的客户提供医疗保健服务。

问：你可以免费用NhS身份求诊这位医生，为什么还要花钱买了保险再见同一个医生？

答：第一次用NhS身份约见这位医生，足足等了4个月。第二次以保险客户身份，打电话的第二天就排上了！4个月并不是最长的。在有的地方、看有的疾病，NhS要等更长的时间（一位同学念出他们学校关于NhS的说明，“从家庭医生转诊到专科医师，等候的时间可以长至12到18个月”；她的评论也有意思：人家是真的排队，谁也不例外，NhS大夫的老子来，也照样要排队）。你要是觉得等不起，就出一个保险价吧。当然还有医生质量问题，因为NhS给付的薪水不高，英国不少医生、护士外移他国开业，结果英国便从印度、巴基斯坦、阿尔及利亚等前英联邦国家，大量引进前英国人开设的医护学校的毕业生到英开业，使得NhS一部分医师的质量不那么高。

问：就是说，英国在体制上由政府用税收资源为全民提供医疗保健，但由于NhS的排队和大夫质量等因素，部分居民还是自费购买了公费以外的医疗服务。所以在事实上，英国医疗体制并不是政府和公立包办，而仍然是公、私医疗组织和机制并存、合作与竞争？

答：是这样的。至于未来的变化，英国改革NhS的呼声也很高，国内千万不要饥不择食地搬一个自以为是的“英国医疗体制”回家，过不了两天发现人家又改了。

——本文节选自周其仁.无论贫富 政府埋单——关于英国医疗体制的问答.上海证券报，2007-04-09（B4）.

15.4 中国医疗卫生体制改革历程

计划经济时期，在整体经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDp仅3%左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”（国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议.2005.）。

但由于受到经济发展水平的制约，当时的医疗技术、服务水平和基础设施建设方面都不同程度地存在很多问题。改革开放以后，在“以经济建设为中心”的大旗下，中国开始了漫长的医疗卫生体制改革。从时间上，改革大致可以分为五个阶段（本节关于中国医改前四个阶段的分析，部分参考了：发展和改革蓝皮书：中国改革开放30年（第23章）.北京：社会科学文献出版社，2009；黎燕珍.中国医改：20年再回首.中国改革，2005（10）：30－33.）。

15.4.1 第一阶段：1979—1984年

1978年中共十一届三中全会开启了伟大的改革开放，以此为契机，时任卫生部部长的钱信忠在1979年第一次提出了“运用经济手段管理卫生事业”的口号。同年，卫生部等三部委联合发布了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，接着又开始对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”的办法。此后，卫生部又陆续颁布了《医院经济管理暂行办法》、《关于加强卫生机构经济管理的意见》和《全国医院工作条例》，加强了对医院的经济管理。

1980年，国务院还批准了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，转变了国有、集体医疗机构一统天下的局面，开辟了医疗服务主体多元化的先河。

这一阶段处于恢复与改革之间的过渡时期，一些改革措施主要还是医疗机构内部的调整，没有涉及体制上的变革，因此这一阶段只是医改的孕育期。

15.4.2 第二阶段：1985—1992年

1984年中共十二届三中全会通过了《中共中央关于经济体制改革的决定》，在此大背景下，1985年成为中国医改元年。当年4月，国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中明确提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”标志着中国医疗卫生体制改革的大幕正式拉开。

1989年国务院批转了卫生部等五个部门《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，其中提出五点：（1）积极推行各种形式的承包责任制；（2）开展有偿业余服务；（3）进一步调整医疗卫生服务收费标准；（4）卫生预防保健单位开展有偿服务；（5）卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。

这一阶段的改革主要是模仿国有企业改革，实行放权让利，扩大医院自主权。改革的主导思想是“给政策不给钱”，医疗卫生服务商业化倾向已逐渐明晰。

15.4.3 第三阶段：1992—2000年

1992年，中共十四大正式确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，1993年中共十四届三中全会又发布了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，指出在卫生医疗领域，要继续探索适应社会主义市场经济环境的医疗卫生体制。

在此背景下，1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部为贯彻文件提出了“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面更进一步。这项卫生政策刺激了医院创收，一系列能够创造效益的新事物，诸如点名手术、特殊护理、特殊病房像雨后春笋般在医疗系统出现，同时医院的公益性质日益淡化，普通老百姓“看病难、看病贵”的问题越来越严重。

中共中央和国务院于1997年初出台《关于卫生改革与发展的决定》，提出了推进卫生改革的总要求，包括改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。1998年，国务院在试点基础上正式发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了覆盖城镇所有用人单位及其职工、社会统筹和个人账户相结合、单位和职工共同缴费的城镇职工基本医疗保险制度。

这一阶段，针对医院日益注重效益而忽视公益性的倾向，卫生部门内部也展开了一系列争论。在一次工作会议上，时任卫生部副部长的殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平，而他的言论被反对方批评为“思想保守，反对改革”。争论并没有结果，但医改的市场化方向没有改变。

这一阶段的特点是，伴随着医疗机构市场化倾向是与非的争议，各项市场化改革不断推行，医疗机构的公益性被逐渐忽视，日益成为追逐利益的市场主体。当然，这一阶段也取得了一项重要的改革成果，就是建立了城镇职工基本医疗保险，但这项改革遗留了一个重大问题，就是忽视了农村地区对医疗服务的需求。

15.4.4 第四阶段：2000—2005年

2000年，在经济领域广泛推行的产权改革开始延伸到医疗卫生领域。2000年2月国务院公布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，其中指出“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。之后又陆续出台了13个配套政策，这些政策被认为是为完全市场化的医改开了绿灯。

2000年3月，江苏宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有100多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出；2001年无锡市政府提出了托管制的构想；2002年年初上海市出台了卫生事业单位投融资改革方案，这些都是产权化改革的探索。

这一阶段的其他重要改革是，2003年国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始在全国范围内推行新型农村合作医疗制度，这是一项由政府组织和引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这项制度的建立，将医疗保险制度从城镇引入了农村。同年11月，民政部联同卫生部和财政部发布了《关于实施农村医疗救助的意见》，开始着手在农村构建医疗救助制度，通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病的农村五保户和贫困家庭提供医疗救助。

这一阶段的改革特点是医改的市场化程度升级为产权改革，市场化程度的不断加深一方面鼓励了医院和医生的积极性，另一方面其弊端也不断显现，特别是受到了2003年SARS（非典）事件的严重冲击，这也使得一些人开始认真反思中国医改的得与失。这一阶段最大的成就是建立了新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度，这是迈向医疗保障体制覆盖城乡目标的第一步。

15.4.5 第五阶段：2005年至今

经过前几个阶段的改革，中国医疗卫生体制过度市场化和商业化的倾向以及由此导致的一系列问题已经暴露无遗，卫生总费用不断增长的同时，政府承担的比例却越来越低，老百姓“看病难，看病贵”这些老问题变得尤为突出。早在2000年，世界卫生组织就发布了《2000年世界卫生报告》，对其191个成员国的卫生指标进行了评分和排名，中国的卫生系统总体成就、总体绩效和筹资公平性三个指标分别名列第132、144和188位。一个创造了经济发展奇迹的国家，其卫生系统竟然如此不公平，绩效竟然如此之低，这是令国人汗颜与痛心的。2003年爆发的SARS事件更是对中国脆弱的公共卫生应急体制造成了巨大冲击。在这种背景下，人们不得不回过头重新反思中国医改的成与败。

2003年7月，香港中文大学王绍光教授的长文《中国公共卫生的危机与转机》在《比较》杂志上发表（王绍光.中国公共卫生的危机与转机.比较，2003（7）：52－88.），他在文章结论中写道：

非典是突如其来的，但它之所以带来如此严重的危机，有着深层的、制度性的原因。本文提供的大量数据表明，由于指导思想上的失误，在中国的医疗卫生领域，政府失职与市场失灵同时存在。其后果是卫生防疫体系千疮百孔，卫生服务极不平等，卫生资源利用效率低下。在这样的制度环境下，即使没有这次非典危机，我们的医疗卫生体制迟早会产生类似甚至更严重的危机。

过去十几年，中国一直在探索如何在市场经济的条件下改革医疗卫生制度。由于经验不足，认识上出现偏差，走了一些弯路是难以避免的。如果这次非典危机敲起的警钟能使我们清醒地认识到“投资于人民健康”的重要性和迫切性，认识到现行医疗卫生体制的种种弊端，那么坏事就可以变成好事，使危机变成重建中国公共卫生体系的契机。

这篇文章在国内产生了很大影响。2005年3月，国务院发展研究中心课题组的研究报告《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》在《中国发展评论》增刊上正式发表，报告中明确指出，“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”这一结论第一次从官方层面对中国20多年的医改进行了一个总结性评价。报告还指出，改革开放以来中国医改的“基本走向是商业化、市场化”，而问题的根源恰恰在于“商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。对于未来的改革应该如何进行，报告也提出了一些原则性设想：

基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。

在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。

这份国务院发展研究中心的报告标志着中国医改的方向将发生根本性改变，政府将重新取代市场，成为提供和生产医疗卫生服务的主导力量。为了建立覆盖城乡的医疗保障制度，这一阶段进行了两项局部性的改革。一是在2003年实行农村医疗救助制度的基础上，2005年3月国务院办公厅转发了民政部、卫生部等四个部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，开始在全国范围内逐步推进城市医疗救助制度，通过财政拨款和社会捐助建立城市医疗救助基金，为城市低收入者提供医疗救助。二是在1998年建立城镇职工基本医疗保险制度和2003年建立新型农村合作医疗制度的基础上，2007年7月国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，针对城市非从业人员，以自愿为原则，以住院和门诊大病为主要保障内容，逐步在全国建立城镇居民医疗保险。至此，就制度设计本身而言，中国的医疗保障制度已经全面覆盖了城市和农村，从业和非从业人员，以及低收入者。截至2009年末，参加城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的人数合计达到12.34亿。

2006年9月，医改协调小组成立，由国家发改委牵头，卫生部、财政部等11部委组成，全面启动拟定新医改方案。2007年10月，中共十七大报告为新医改确立了一个基本框架：

建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。

2009年3月，中共中央和国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，《意见》中明确提出改革要“以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”。在实施步骤上，“到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立……基本公共卫生服务得到普及……明显提高基本医疗卫生服务可及性”；“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立……人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高”。《意见》的发布标志着新医改方案的正式出台，拉开了中国新医改的序幕。

15.4.6 总结与比较

以2005年为转折点，中国医改在两个时期选择了不同的方向。从1979—2005年，医疗卫生体制改革以市场化和商业化为基本走向，其后果是整个卫生系统的不公平和低绩效。2005年以来，中国开始重新回到以政府为主导的改革方向上来，以“人人享有基本医疗卫生服务”作为最终目标和根本出发点，致力于建设由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四大体系构成的基本医疗卫生制度。由于政府职能的回归，中国卫生总费用的结构得以改善，政府支出的比例逐渐提高，私人支出的比例有所下降。可以预见，新医改方案出台后，政府承担的比例将进一步提高。

无独有偶，医疗卫生体制与中国有着类似特征的美国，也经历了一次划时代的改革。美国是世界上人均卫生支出水平最高的国家，然而根据《2000年世界卫生报告》，美国的卫生系统筹资公平性与总体绩效分别排在世界第54和37位，其健康水平更是排在第72位，不仅排在其他发达国家之后，甚至排在很多发展中国家后面。究其原因，主要是因为美国的医疗卫生体制过度市场化，政府管得太少，导致很多人既买不起私人健康保险，又被排除在政府医疗保障范围之外。据统计，美国享受私人或政府医疗保障的人群占总人口的比例只有85%左右，是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家。这就是所谓的“美国病”，简言之，就是浪费、不公和低绩效。美国经济学家保罗·克鲁格曼在一篇评论中对美国的医疗保障体制提出了严厉批评，并且指出只有建立全民医疗保障制度才是解决问题的办法（保罗·克鲁格曼.美国医疗保障体制的危机及其对策.比较，2006（24）：99－117.）。

为了实现全民医保，美国总统奥巴马上台之后，全力推进医疗体制改革。2010年3月，在经过参众两院投票后，奥巴马正式签署了医改方案《病人保护及平价医疗法案》（ppACA），这份法案大大扩展了政府在医疗服务领域的职能，将医疗保障覆盖率从85%提高到了95%，标志着美国向着全民医保的方向跨出了关键性的一步，是美国医改史上的里程碑。美国的例子告诉我们，医疗卫生服务领域过度市场化的倾向即使是在市场经济最发达的国家也是不成功的，只有强化政府的责任，才是实现人人健康的最终出路。

专栏15.3

奥巴马医改

从2009年1月20日上任以来，美国总统奥巴马便开始力推医改。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革会议，决心在年内启动全面改革美国医疗卫生体制。美国医疗体制中的问题非常棘手，也非常紧迫。棘手是因为很难平衡多方面的利益，似乎无论怎么改，都会有人抱怨。紧迫是因为医疗费用在无节制地增长，其中政府承担的部分（老年人医疗照顾Medicare和穷人医疗补助Medicaid，详见第14章第14.3.1节）在迅速侵蚀大量财政收入。虽然美国医疗卫生支出占GDp的比例高达16%，但效果却不好，有15%以上的人没有医疗保障。这些人是既不符合Medicare和Medicaid的标准，也没有雇主提供的医疗保险的那些人。他们或者失业，或者是个体户和小公司雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，其雇员唯一的选择就是购买个人医疗保险。而这样的个人保险因为逆选择问题而价格昂贵（个人医疗保险的价格是集体保险价格的3倍以上），他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。

虽然历任美国民主党总统都心怀着实现全民医保的理想，但由于医改牵涉多方利益集团，历任总统都不敢轻触这块雷区。这一次，奥巴马痛下决心，他表示，“我不是进行这一事业的第一个总统，但我决心成为最后一个”。怀着这样的信心，奥巴马在9月9日的国会山演讲中向全体议员阐述了医改三大目标：给已有保险者提供更好保障；给没有保险者提供可行选择；缓解医保给家庭、企业和政府带来的开支增长。奥巴马主张把没有保险的美国人纳入医疗体系，通过四年时间创建一个新的医疗保险交易市场，为小公司和个人提供有竞争力的保险价格，政府则通过减税的办法鼓励他们购买保险。政府还将设立一个非营利性医疗保险机构，供没有医疗保险的人选择。

医改方案需要在代表不同群体的参议院和众议院分别进行表决通过后才具有法律效力。2009年12月24日，医改法案在美国参议院以60∶39的投票结果通过了这项历史性法案，也就是所谓的参议院版本，这是医改立法“两步走”的第一步。

由于参众两院在医改方案的堕胎、征税等问题上存在分歧，众议院除了要对参议院版本进行表决，还要表决包含参议院版本修正条款的“预算协调”法案。2010年3月21日，众议院先以219∶212的投票结果通过了参议院法案，又以220∶211票的结果通过了“预算协调”议案，完成了医改立法“两步走”中的第二步。3月23日，奥巴马正式签署了这部医改最终版本《病人保护及平价医疗法案》（ppACA），从此开启了一个新的时代，实现了民主党人努力多年的全民医保的目标。此前，众议院院长佩洛西曾经说过一番话，“如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高，我们就撑竿跳；如果撑竿跳还是够不着，我们就跳伞。总之，不论如何，我们都要通过医改方案。”这段话也许是对这次划时代医改的最好诠释。

根据最终的医改方案，政府的作用大大增强了。美国将在未来十年之内花费8710亿美元改造医疗系统，使美国3200万没有医疗保障的人（共有5400万人没有医保）因此获得保障，医疗保障覆盖范围上升到95%。从2014年开始，Medicaid的覆盖范围扩展到联邦贫困线的133%以下，这意味年收入低于2.9万美元以下的四口之家都可以享受政府提供的医疗救助。各州政府必须建立医疗保险交易所，使无法从工作单位获得医保的个人和小企业可在交易所联合议价，享受与大企业员工或政府雇员同样优惠的保险费率。小企业为员工购买医疗保险可享受减税。对于收入在联邦贫困线133%~400%之间（相当于一户四口之家年收入在2.9万~8.8万美元之间）且通过州保险交易所参保的人群，政府还专门向其提供财政补贴。为了解决政府筹资问题，一方面通过削减Medicare的开支，另一方面主要是通过增加对高收入者的税收，如对收入在20万美元以上的个人和25万美元以上的家庭，增加0.9%（从1.45%到2.35%）的Medicare工薪税率。

——本文根据互联网资料综合编写

15.5 公共医疗卫生支出的均等化分析：泰尔指数的应用

由于改革的最终目标是人人享有基本医疗卫生服务，因此，公共医疗卫生支出的均等化程度就成为一个重点的考量标准。利用泰尔指数（详见第3章3.2.3节对泰尔指数的介绍）可以对此进行深入分析。

王晓洁（2009）分别计算了东、中、西三组地区之间及组内省市之间的公共卫生支出分布的泰尔指数（王晓洁.中国公共卫生支出均等化水平的实证分析.财贸经济，2009（2）：46－49.）。根据她的计算，东、中、西三组地区之间泰尔指数从1997年的0.028下降为2006年的0.012，而东部、中部和西部组内的泰尔指数也都下降了，说明2006年相比1997年，中国公共卫生支出的均等化程度有了一定的改善。

本章小结

1.医疗卫生服务是一个混合概念，它包含公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。其中公共卫生和基本医疗服务合在一起称为基本医疗卫生服务，用来满足居民的基本健康需求，非基本医疗服务则用来满足居民的高层次健康需求。

2.为了实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，政府需要承担起主要责任。其中公共卫生应由政府向社会公众全额免费提供，基本医疗服务可以采取政府公共提供或社会保险的方式，非基本医疗服务可以采取私人提供或商业保险的方式。

3.改革开放以来，中国卫生总费用的结构发生了很大的变化，私人卫生支出的比例一度上升到60%，而政府承担的比例却不断下降，曾经被世界卫生组织批评为卫生筹资公平性最差的国家之一。最近几年里，这种局面逐步得以改善，公共卫生支出的均等化程度也有所提高。

4.卫生总费用结构的变化实际上反映了医疗卫生体制的变化。1979年以来，中国的医疗卫生体制改革经历了两个时期。1979—2005年之间，医改的基本走向是市场化和商业化，从而导致了卫生系统公平性程度的不断下降。2005年以后，这一趋势被逆转，中国重新走回到以政府为主导的医改方向上来。

5.2009年，中国出台了新医改方案，明确提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的改革总目标，致力于建设由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系等四大体系构成的基本医疗卫生制度。

6.中国和美国的经验均表明，医疗卫生服务领域的过度市场化倾向总体而言是不成功的，只有强化政府的责任，才是实现人人健康的最终出路。

复习与思考

1.医疗卫生服务包含哪些层次，它们各自的特征是什么？

2.对于不同层次的医疗卫生服务，政府应该分别承担什么责任？

3.分析改革开放以来，中国公共医疗卫生支出的变化趋势，并说明其背后的原因。

4.估算可获得统计数据的最近一个年度的公共卫生支出分布泰尔指数，要求分别计算地区间和城乡间的泰尔指数。

5.结合中国与美国的经验，分析医疗卫生服务领域过度市场化倾向可能带来的后果。

进一步阅读文献

1.国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议.2005.

2.世界卫生组织.2008年世界卫生报告——初级卫生保健.Geneva：WhO press，2008.

3.王绍光.中国公共卫生的危机与转机.比较，2003（7）：52－88.

4.肯尼斯·阿罗.不确定性和医疗保健的福利经济学.比较，2006（24）：73－98.

5.保罗·克鲁格曼.美国医疗保障体制的危机及其对策.比较，2006（24）：99－117.